問診技巧與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問診與問診規(guī)范方案-資料下載頁
2025-05-10 18:28本頁面
【正文】 體別的部位受傷了沒有？ 病人：好象沒有。 醫(yī)生：現(xiàn)在我想在問一些有關(guān)您過去身體狀況和您家庭主要成成員身體狀況 您過去得過什么病沒有？ 病人：除了偶爾感冒以外，平常身體健康。 醫(yī)生：您對(duì)什么藥有過敏么？ 病人：青霉素過敏。曾經(jīng)作過青霉素過敏實(shí)驗(yàn)，皮膚發(fā)紅，醫(yī)生說我青霉素過敏。 醫(yī)生：您吸煙么？ 病人：吸煙。 醫(yī)生：吸煙多少年了？ 病人：10年。 醫(yī)生：每天能抽多少煙？ 病人：一盒煙能抽兩天。最近準(zhǔn)備戒了。 醫(yī)生：戒煙好，對(duì)身體有好處，您飲酒沒？ 病人：偶爾能喝一點(diǎn)啤酒，頂多喝一瓶。 醫(yī)生：有沒有補(bǔ)充的地方？ 病人：我感覺這個(gè)地方痛的很厲害（左側(cè)胸腹部） 醫(yī)生：下面我想對(duì)您的身體做全面的檢查好么？ 病人：好的，非常感謝。 筆答卷 1 選擇必要的輔助檢查（1，3，5） 1胸部X光平片 2．尿常規(guī) 3．B超檢查 4．顱腦CT檢查 5．血常規(guī) 6．心電圖 7．便常規(guī) 2該病人可能的診斷（2，5） 1． 腸破裂 2． 肋骨骨折 3． 血?dú)庑?4． 腎挫傷 5． 脾破裂 6． 腦震蕩 3 該病人觀察期間，腹痛加劇，范圍擴(kuò)大，B超顯示腹腔有積液，胸片顯示左側(cè)胸下部肋骨骨折，BP：95/60 P：120次/分此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行： 1．腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次復(fù)查腹部B超 5立即手術(shù)剖腹探查 6 輸血輸液 7 胸腔閉式引流 8 經(jīng)靜脈腎盂照影。 病例簡(jiǎn)介：病兒XX，女，4歲主訴：浮腫尿少2個(gè)月，生命體征 脈搏 100次/分 呼吸28次/分 血壓90/70醫(yī)生：您好，餓是XX，是實(shí)習(xí)醫(yī)生，今天來了解這位小兒的病史病人：好吧醫(yī)生：您是患兒的什么人？對(duì)患兒的病情了解吧/病人：我是患兒的母親，了解患兒的病情（問診者自我介紹 詢問病史中述者與病兒關(guān)系及密切程度）醫(yī)生：主要是什么病狀，已經(jīng)多久了？病人：主要是浮腫，經(jīng)過2個(gè)多月了醫(yī)生：能估計(jì)是什么原因引起嗎病人：不知道醫(yī)生：請(qǐng)把浮腫的詳細(xì)情況說說好嗎病人：大約在2個(gè)月前，先見面部眼瞼浮腫，早晨明顯。以后全身及下肢也見腫，近日可明顯了。 （主癥及時(shí)間：浮腫2個(gè)月 病因：不明 進(jìn)展情況：下行性，逐漸加重）醫(yī)生：除浮腫外，還有什么癥狀？病人：同時(shí)尿少，色深，近3~4天尿少明顯，一日只有一水杯左右醫(yī)生：有過排尿痛及紅色似血樣尿嗎？病人：沒，從不覺得有尿痛或血色尿情況醫(yī)生：發(fā)病前有過發(fā)熱咽痛情況？病人；沒（伴隨癥狀：尿少，重時(shí)一日不足一水杯 有意義的陰性癥狀：無尿頻尿痛血尿無氣短）醫(yī)生；起過皮疹？哮喘，氣短？病人：沒醫(yī)生：病后到什么地方就治過？診治情況如何？病人：在附近醫(yī)院看過，血壓不高，尿蛋白++~+++.其他情況不清楚了。按腎炎投于中藥治療。重時(shí)口服利尿劑，無大效果醫(yī)生：病后精神 食欲大便怎樣？病人：不精神，好睡，有時(shí)惡心，厭食。大便正常醫(yī)生：您這個(gè)小孩這次主要是浮腫尿少2個(gè)月，逐漸加重來診，經(jīng)用中藥及利尿劑效果不顯著，為明確診治而來對(duì)吧？還有什么補(bǔ)充的嗎？（療效：中藥為主治療，效果差 病后情況：精神食欲差）病人：沒有，主要就這些醫(yī)生：那么，我想再了解一下小兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況？病人：是第一胎，順產(chǎn)出生時(shí)體重3公斤，評(píng)為10分醫(yī)生：分娩前后您身體怎樣病人：一直很好醫(yī)生：什么方式喂養(yǎng)？母乳是嗎？病人：沒有母乳，頭幾個(gè)月以牛奶為主，以后逐漸加些面條 蛋糕等。（出生史：正常 喂養(yǎng)史：一般 生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常）醫(yī)生：食欲二便如何？病人：還好醫(yī)生：生長(zhǎng)的挺好吧？病人：好醫(yī)生：幾個(gè)月會(huì)抬頭？病人：2個(gè)月抬頭醫(yī)生：幾個(gè)月出牙病人：6~7個(gè)月出牙，一歲左右獨(dú)走醫(yī)生：已經(jīng)問了您不少問題，謝謝合作，現(xiàn)在想問問過去身體的情況，這對(duì)了解患兒整個(gè)健康狀況及估計(jì)預(yù)后是非常重要的（生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常，既往健康，2歲出過風(fēng)疹）病人：不必客氣，盡管問吧醫(yī)生：有過發(fā)熱嗎病人：1歲時(shí)有過，診斷上感，幾天就治好了醫(yī)生：起過皮疹嗎病人：2歲左右起過風(fēng)疹醫(yī)生：有過頭痛，嘔吐？病人：無醫(yī)生：有過四周青紫？病人：無醫(yī)生：有過浮腫及尿的改變？病人：無醫(yī)生：還得過什么病嗎？病人：去年檢測(cè)HBSAG及HBEAG陽性，肝功正常（既往史預(yù)防接種史：按時(shí)接種，無不良反應(yīng)）醫(yī)生：進(jìn)行過什么預(yù)防接種，反應(yīng)如何？病人：按保健站規(guī)定，按時(shí)接種各種疫苗，無不良反應(yīng)醫(yī)生：家里幾口人，身體如何病人：父親體健，母親乙肝指標(biāo)陽性已三年，無任何病癥，居住及經(jīng)濟(jì)條件一般醫(yī)生：關(guān)于您小兒的病就問這些，看來主要是尿少，浮腫2個(gè)月，有關(guān)診斷和治療問題待和上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)后進(jìn)行一些化驗(yàn)檢查后再走，不知道有沒有遺漏的事，請(qǐng)補(bǔ)充或糾正病人：您問的很詳細(xì)，沒什么補(bǔ)充，希望盡快診斷和治療。 （家族史：父母健康，母親有乙肝指標(biāo)陽性已3年，無任何不適，居住條件一般，不超時(shí)總結(jié)病史特點(diǎn)，交代初步診斷，交代診治計(jì)劃及征求家人意見）筆答卷，指出對(duì)本病最重要的幾項(xiàng)（88為正確答案）A. 血壓 88B. 便常規(guī)C. 皮膚88D. 淺表淋巴結(jié)E. 眼耳鼻F. 心G. 肺H. 肝脾88I. 關(guān)節(jié)肌肉J. 神經(jīng)系統(tǒng)，指出對(duì)本病最有幫助的四項(xiàng)A. 血常規(guī)88B. 便常規(guī)C. 尿常規(guī)88D. 胸部X線片E. 血電解質(zhì)88F. 血漿蛋白測(cè)定88G. 病毒性肝炎檢查H. 血培養(yǎng)I. 心臟超聲檢查J. 血?dú)夥治鋈? 對(duì)本病診斷，診斷是哪二項(xiàng)A. 急性腎炎B. 慢性腎炎C. 腎病綜合癥88D. 乙肝病毒攜帶者88E. 急進(jìn)性腎炎綜合癥四. 針對(duì)患兒目前的狀態(tài)，應(yīng)選用一下哪四項(xiàng)治療A. 靜滴先鋒霉素88B. 靜注速尿88C. 靜滴低分子右旋糖苷88D. A干擾素肌注E. 甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法88F. 輸注白蛋白 您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。
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