問診技巧與評分標準標準化病人問診與問診規(guī)范方案(編輯修改稿)
2025-06-06 18:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 發(fā)熱的特點不同，有時根據(jù)這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正?；虻陀谡?，所以急性腹痛開始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數(shù)小時后出現(xiàn)嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現(xiàn)頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結(jié)石，要積極手術(shù)，如果是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。嘔吐物的性質(zhì)也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多。大家自己總結(jié)吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對確立診斷很有幫助，譬如我們遇到過一個急性腹痛的病人，經(jīng)詢問是用鐵锨往車上裝土導(dǎo)致的，最后診斷為腸扭轉(zhuǎn)。既往史也很重要。其他情況問診小結(jié)：（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。（2）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（3）原來鬧過這個病嗎？（4）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了?？梢愿鶕?jù)這些資料，作出初步的考慮。病例簡介病人女性，30歲，突發(fā)右下腹痛6小時生命體征： 呼吸24次/分 脈搏88次/分 血壓100/60毫米汞住檢查者任務(wù)1進行重點問診2向患者索取婦科檢查資料。3與病人討論初步診斷。4離開檢查室后完成相應(yīng)答案。 （考站門上張貼）醫(yī)生：我是急診科XX大夫，先向您詢問一下病情好嗎？患者：好。醫(yī)生：您叫什么名字？（檢查者介紹自己姓名，檢查者介紹自己職務(wù)\職責檢查者詢問病人姓名）患者：XXX醫(yī)生：多大歲數(shù)？患者：XX歲。醫(yī)生：您哪里不舒服？患者：我小肚子痛，疼的很厲害。 （主訴：右下腹痛 發(fā)生時間；數(shù)小時 特點：持續(xù)性劇痛）醫(yī)生：哪邊疼？患者：右邊醫(yī)生：什么時候開始的？患者：早上6點左右醫(yī)生：已經(jīng)好幾個小時了，疼的很厲害嗎？患者：是的醫(yī)生；怎么個痛法，是墜著痛，撕裂一樣痛，還是劇烈的痛？患者：是劇烈痛醫(yī)生：疼痛前，您做什么事情了嗎？患者：排便了。醫(yī)生：除了右下腹痛還有別的地方疼嗎？患者：沒有醫(yī)生：疼的時候，是不是惡心，嘔吐了沒有患者；惡心。在醫(yī)院吐了一次。醫(yī)生：是否昏倒過？患者：沒有醫(yī)生：是否摸到過下腹部有包塊？患者：自己從未摸過肚子里有無包塊。醫(yī)生：陰道流血了嗎？（誘發(fā)因素伴隨癥狀：惡心，嘔吐，下腹部包塊：不清）患者：沒有醫(yī)生：為了進一步確診，還想問一下其它問題可以嗎/患者：可以醫(yī)生：您月經(jīng)好嗎患者：正常醫(yī)生：本次月經(jīng)是什么時候？患者：已干凈20多天了醫(yī)生：每次來月經(jīng)肚子痛嗎？患者：沒有醫(yī)生：您白帶多嗎患者：還可以醫(yī)生：有什么特殊的氣味嗎患者：沒有 （加重癥狀時的情況）醫(yī)生：腹痛時，自己發(fā)熱\怕冷嗎/患者：沒，自己不知發(fā)熱，有一點發(fā)燒 （加重癥狀時的情況）醫(yī)生：您用什么方法避孕？患者：上節(jié)育環(huán)已經(jīng)4年了醫(yī)生：以前您看過婦科病嗎/患者：看過，過去我們單位幾乎每年都有一次婦科普查。 （過去史 個人史 ）醫(yī)生：普查中醫(yī)生是否告訴您有婦科病？患者：三年前，在婦科普查他們說我卵巢大。醫(yī)生：有多大，清楚嗎患者：好像說是雞蛋大小醫(yī)生：您摸到過這個包塊嗎/患者：沒有，我也不會摸，再說我肚皮厚，也摸不太清 （過去史 個人史）醫(yī)生：三年來，你又檢查過沒有？患者：沒有，因為我調(diào)到這個單位時間不長。另外，我也沒有什么不舒服的感覺。這三年就沒有去看婦科病。醫(yī)生：您再想一想，除了這個病外，您還得過其它病嗎？患者：好像沒有，我身體一直很好。醫(yī)生；飲食怎么樣？患者：很好醫(yī)生；身體見瘦沒患者：沒醫(yī)生：大小便都好嗎患者：正常 （過去史 個人史）醫(yī)生：我還想問您一些別的問題可以嗎患者：好醫(yī)生：您月經(jīng)十幾歲來的患者：12歲醫(yī)生：按月來嗎患者：每個月前后錯5~6天 （婚育史 月經(jīng)史：初潮 月經(jīng)）醫(yī)生：每次來幾天患者：3天醫(yī)生：多大歲數(shù)結(jié)的婚患者：21歲醫(yī)生：有幾個孩子患者：一個男孩，已經(jīng)5歲了醫(yī)生：您愛人有病嗎患者：沒有醫(yī)生：您吸煙，喝酒嗎患者：不醫(yī)生：家里有人長瘤子嗎患者；沒有醫(yī)生：好，我想關(guān)于病情我們暫時說到這里，你排尿了嗎？若沒有尿我們?nèi)プ鲆幌聥D科檢查患者：我已小便一次，可以去檢查了。（個人史 家族史 與病人討論下一步檢查安排）筆答卷一. 該病人的診斷，首先應(yīng)考慮：C. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（對的），簡便有效的檢查首先應(yīng)選擇：A. B超B. 腹平片C. CTD. 胃腸透視E. 輸卵管碘油造影四假如婦科檢查后，下腹痛有所緩解，你應(yīng)如何處理：A. 仍需急診開腹探查B. 住院觀察，擇日手術(shù)C. 抗感染D. 留急診室觀察E. 回家觀察病例簡介：病人男性，28歲，因上腹痛半月來診 生命體征：體溫： 脈搏：70次/分 呼吸：16次/分 血壓：120/75 醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級實習(xí)醫(yī)生,我姓X。今天我來了解您的病情，希望您能合作。您貴姓？怎么稱呼您？ 患者：我姓X，很高興見到您。 （檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)和職責，詢問病人的稱呼） 醫(yī)生：您感覺哪兒不舒服？ 患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒服），想讓您看看究竟是什么病，是不是得癌癥了？ 醫(yī)生：您不用著急，半個月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬別著急。請您用手指一下。哪個地方疼。 患者：您這么一說我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置） （主訴：上腹疼半個月） 醫(yī)生：您心口疼多長時間了？
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