【正文】 背側(cè)皮膚缺損，同時(shí)伴有靜脈缺損，可 采用帶淺靜脈的靜脈皮瓣移植同期修復(fù)靜 脈及皮膚。 ④采用逆行掌背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)。 ⑤遠(yuǎn)離血管吻合區(qū)的小缺損，可采用小皮 片生物黏合劑粘貼。 復(fù)合組織缺損： 指皮膚、血管或骨關(guān)節(jié)同時(shí)缺 損。缺損組織不能利用再植需予以重建。屬較為復(fù) 雜的斷指類型，需通過(guò)對(duì)缺損組織移植重建的或在 重建同時(shí)完成再植。 解決方法 ： ①對(duì)不伴有血管缺損的其它組織缺損， 如肌腱、骨關(guān)節(jié)、皮膚等，應(yīng)先吻接創(chuàng)造條件修復(fù) 血管重建斷指血供，在保證再植成功的前提下，有 條件可同期行肌腱、骨關(guān)節(jié)重建修復(fù)，皮膚缺損應(yīng) 急診修復(fù)，否則易繼發(fā)感染及裸露組織壞死。 ② 在伴有血管缺損的復(fù)合組織缺損中，首要目的還 是重建血供，可采用 a. 單純小血管移植或鄰指血管 轉(zhuǎn)位，同時(shí)做其它缺損組織修復(fù)； b. 帶小血管的復(fù) 合組織塊移植，血管串聯(lián)修復(fù)指動(dòng)脈缺損，同時(shí)以 小血管為蒂的組織塊修復(fù)其它組織缺損。常用帶有 指趾動(dòng)靜脈或第一跖趾動(dòng)脈及大隱靜脈的復(fù)合足趾 組織塊移植修復(fù)手指的缺損。 六、異位再植 在手掌、腕關(guān)節(jié)及部分重要功能指毀損性離斷， 但尚有離斷完整的其它手指， 可將手指植于尺橈 骨、 腕骨上重建部分手的夾捏功能，拇指占手部 功能的 50% 左右，其次為食指，當(dāng)拇指、食指毀 損，可將其它手指異位再植于拇指或食指近端。 手術(shù)要點(diǎn) ： ①經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后，首先根據(jù)手的損傷情 況選定可用手指及異位的受區(qū)。 ② 如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個(gè)手指， 將兩指呈“蟹夾”狀對(duì)指位分別固定尺、橈骨上，如 有 3 ~ 4個(gè)指可用，一般選一稍短的指固定橈骨上作 為拇指，將其它的手指固定到尺骨上。在多指離斷 拇指毀損時(shí)，可選用離斷食指及其它手指異位再植 于拇指殘端替代拇指。 ③肌腱應(yīng)選擇肌腹大、肌腱長(zhǎng)、滑動(dòng)度大的肌腱做 動(dòng)力；屈肌腱如力線改變較大，應(yīng)在吻合口的遠(yuǎn)或 近端建立一個(gè)滑車，使再植手指能獲得更大的屈度 和肌力。 ④ 指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小 鋼板較為適用，注意重建拇指與其余指之間應(yīng)留有 3 ~ 5cm 的虎口及 30~40度的分離角，指骨固定方向 以兩指相對(duì)合位為佳，兩指間距離以屈指夾物方便 有力最為適宜，同時(shí)要使肌腱的力線與之一致。與 尺橈骨固定端不保留關(guān)節(jié)。固定 4 周以上融合后拔 除克氏針。 ⑤ 尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊， 指動(dòng)脈應(yīng)盡量尋找與之相匹配的橈動(dòng)脈腕背支、 尺橈動(dòng)脈的終支、掌弓動(dòng)脈等吻合。如只能與 尺橈動(dòng)脈干吻合，可采用斜坡、 M成型等方法 使口徑相近，便于吻合。靜脈一般可尋找腕背 淺靜脈或頭靜脈、貴要靜脈的小分支吻合。如 血管短缺應(yīng)采用小血管移植。神經(jīng)以指神經(jīng)與 前臂的皮神經(jīng)吻合。 七、小組織塊再植 定義 ： 帶有可供吻合的血管重建血供的手指中的 小塊組織的離斷； 特點(diǎn) ： 組織小，吻合空間小，操作要求難度高， 須吻合一條血管兩個(gè)口。 手術(shù)要點(diǎn) ：①清創(chuàng)應(yīng)按有限清創(chuàng)的原則，盡量減 少組織的清除，一般僅清除異物及明顯損傷壞死 的組織，皮膚、血管神經(jīng)及骨盡量不要祛除。 ② 吻合以動(dòng)脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動(dòng)脈走 向做切口并用牽引線牽開(kāi)，暴露好受區(qū)的血管， 一般先吻接遠(yuǎn)斷口再吻接近側(cè)斷口。偏掌側(cè)的組 織塊可尋找指掌側(cè)靜脈吻接，偏背側(cè)則用側(cè)方或 背側(cè)靜脈吻接，血管短缺應(yīng)做血管移植。如組織 塊內(nèi)可吻接的靜脈，可只吻合動(dòng)脈，用小切口放 血等方法替代。 ③ 如含有骨、肌腱等組織，應(yīng)先將指骨用克氏針 貫穿或斜穿固定，肌腱按常規(guī)吻接后，再行血管 神經(jīng)修復(fù)。 ④皮膚縫合盡量寬松，縫針在小組織塊中貫穿組 織盡量要少，最好在顯微鏡下縫合，以免損傷血 管及重要組織。 斷指再植功能康復(fù) 斷指再植一體化系列功能康復(fù)，即手術(shù)－康復(fù)緊 密結(jié)合的連續(xù)治療體系。手術(shù)既是功能康復(fù)的開(kāi) 始，功能鍛煉及矯形是康復(fù)的后期階段，直至達(dá) 到功能恢復(fù)的目的。 常用方法：１、早期醫(yī)療康復(fù)；（去處固定） ２、體療及職業(yè)訓(xùn)練； ３、晚期手術(shù)矯形； ４、心理醫(yī)學(xué)康復(fù)。 斷指再植功能評(píng)定 一、中野與玉井評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： １、運(yùn)動(dòng) ：（ 40分） 活動(dòng)幅度（ ROM）（ 20分） 拇指 10分；手指 10分。 日常生活（ ADL）（ 20項(xiàng)： 20分） 感覺(jué) ：（ 20分） S4（正常）； S3+（淺觸、痛覺(jué)，兩點(diǎn)覺(jué)）； S3（淺觸、痛覺(jué)）； S2（淺痛覺(jué)） S1（深痛覺(jué)） S0（無(wú)感覺(jué)）。 我國(guó)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 ,TAM（國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)制定） 優(yōu) = TAM 200~260度 ； 良 = TAM 130~200； 差 = TAM 100~130度 ； 劣 = TAM 100度。 感覺(jué)恢復(fù)程度（世界衛(wèi)生組織采用） 優(yōu) =S5:單一 N區(qū)兩點(diǎn)距 10mm。 良 =S4:單一 N區(qū)淺痛、溫覺(jué)，敏感消失； 差 =S3:單一 N區(qū)淺痛、觸覺(jué)； 劣 =S0amp。S1: 無(wú)感覺(jué)或僅有深痛覺(jué)。 血循環(huán)情況 優(yōu) =皮膚色、溫正常，無(wú)須特殊保護(hù)； 良 =色稍差、溫度略低，怕冷； 差 =蒼白或發(fā)紺，溫涼、怕冷； 劣 =灰暗或黑紫，極怕冷不敢外露。 再植外觀： 優(yōu)：無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角，豐滿，短縮 1cm。 良：輕度旋轉(zhuǎn)、成角、萎縮，短縮 ； 差：有旋轉(zhuǎn)、成角、及較明顯萎縮，短縮 2cm。 劣：畸形明顯，外觀難看，短縮 2cm,嚴(yán)重影響功能。 日常生活活動(dòng)。 本科題結(jié)束，敬請(qǐng)?zhí)釂?wèn)！ 斷指再植參考資料 一、 斷指再植適應(yīng)癥的量化診斷 （田萬(wàn)成等） 把年齡、傷口污染程度、缺血時(shí)間、保 存方式、皮膚情況、肌腱情況、骨關(guān)節(jié)情況、 血管情況、神經(jīng)情況等九項(xiàng)指標(biāo)，參照創(chuàng)傷 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將每一項(xiàng)分為不同分值。 結(jié)果 ： １００例中５０例成功組８～１６分； 失敗組５０例１５～２４分。 再植基礎(chǔ)研究： ▲ 指骨內(nèi)循環(huán)靜脈替代作用的實(shí)驗(yàn)研究：三組動(dòng) 物將指體離斷只吻合動(dòng)脈， A骨錯(cuò)位； B半錯(cuò)位； C 對(duì)位良好。均不做靜脈吻接。 結(jié)果： A組完全壞死； B、 C組部分壞死。 ▲ 局部緩施藥物的研究。 ▲ 血液動(dòng)力學(xué)及凝血狀態(tài)的對(duì)再植的影響。 ▲ 高分子產(chǎn)物和生物制品在斷指再植中的應(yīng)用。