【正文】 ▲ 局部緩施藥物的研究。 良：輕度旋轉(zhuǎn)、成角、萎縮，短縮 ； 差：有旋轉(zhuǎn)、成角、及較明顯萎縮，短縮 2cm。 斷指再植功能評定 一、中野與玉井評定標準： １、運動 ：（ 40分） 活動幅度（ ROM）（ 20分） 拇指 10分；手指 10分。 ② 吻合以動脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動脈走 向做切口并用牽引線牽開，暴露好受區(qū)的血管， 一般先吻接遠斷口再吻接近側(cè)斷口。固定 4 周以上融合后拔 除克氏針。常用帶有 指趾動靜脈或第一跖趾動脈及大隱靜脈的復合足趾 組織塊移植修復手指的缺損。 ③ 背側(cè)皮膚缺損，同時伴有靜脈缺損，可 采用帶淺靜脈的靜脈皮瓣移植同期修復靜 脈及皮膚。隨著人們的審美觀念及對功能的要求的 提高，小短指、僵直指、半關節(jié)指等異形再植已不 再被人們接受。 五、組織缺損型斷指再植 血管缺損 ： 經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)后，指動靜脈 在正常張力牽拉仍無法對接吻合，可采取以下措施： ①將指動靜脈沿斷端向兩側(cè)進一步游離，一般在 ~，通過此法即可減張吻合。手術難度大，技術要求高。 靜脈為掌側(cè)靜脈，緊貼皮下。到 80年代， 隨著顯微外科技術的發(fā)展及再植成功率的提高，對 末節(jié)再植的認識逐漸統(tǒng)一，認為末節(jié)組織少，耐缺 血，易成活。盡量爭取一期修復。③骨離斷平面多從關節(jié)囊處裂 斷，或呈螺旋性、粉碎性骨折。 ④血管神經(jīng)吻合，應在 16 ~ 20倍的高倍視野下操 作，壁薄柔軟，管腔狹小，吻合時要輕柔穩(wěn)妥。前者成活率為 %；后者為 % 。 ④ 手指吻接過程中要減少止血帶的使用次數(shù)，可用橡皮筋單指止血，防止危象的發(fā)生。 術后護理：嚴密觀測全身及局部的變化，保 溫，手指觀察項目：顏色、制溫、手指張力、 毛細血管充盈及滲血情況。 動脈栓塞 ： （清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。 套疊縫合法（斜坡、等弧、 VY、裂口）。 血循環(huán)再通征象： 鏡下勒血實驗； 干癟變豐滿； 蒼白變紅潤； 指溫恢復； 小切口出血。 吻合 （方法自選） 原則 ● 口徑相當； ● 避免騎跨、銳角或扭曲； ● 張力適中 ● 防止皮膚縫合壓迫血管。 肌腱縫合注意點： １、無論采用何種方式縫合，應將兩斷端修剪整齊， 對合時避免扭曲。止點撕裂 應固定指骨或鋼絲固定。 原則：固定穩(wěn)定，省時簡便，破壞性小。 ３、除拇指掌指關節(jié)外，一般不做關節(jié)融合。 斷指再植的順序 順行法： 清創(chuàng) 骨關節(jié)固定 伸肌腱縫合 指背靜脈縫合 指背皮膚縫合 指屈肌腱縫 合 指固有動脈神經(jīng)縫合 指掌側(cè)皮膚縫合 。、 精力與體力準備 :首先要有良好的術姿：腰與頸部 保持挺直狀態(tài)，兩下肢分開，以肘、 腕掌尺側(cè)做 支撐點，以穩(wěn)定手指的操作，術前禁止飲酒、 熬 夜及過度疲勞以保障充分的精力和體力。 斷指再植適應癥 隨著顯微外科技術及時代的更新而不斷變化。 ☆ 完全離斷：無連續(xù)或無生機組織連續(xù)。⑤在掌指關節(jié)以遠的指背側(cè)形成復雜的指背腱 膜結構。 纖維鞘 的環(huán)行系統(tǒng)組成肌腱的滑車系統(tǒng)。兩層之間為滑膜腔。②腱束外有：腱內(nèi)膜（包繞每條膠原 纖維）、腱束外膜（包繞每根腱束）、腱外膜（整個 肌腱外）、腱旁組織（外膜外組織）。 血栓形成 ： 由于吻合口內(nèi)膜的損傷，在傷口處 產(chǎn)生由血小板及纖維素組成的血栓再所難免。 靜脈分布特點 ? 指背靜脈主要集中在 １０ ～ ２ 點之間。 十指斷指再植達 1９ 例。 Kleinert, Komatsu, Tamai. 1965 年都取得臨 床成功。 血管口徑最細達到 ~ cm。 ★ 由近至遠，口徑遞減，指尖部＝１／３指根。 ★ 小血管吻合后的病理變化 小血管吻合后，三天內(nèi)的主要變化為血栓形成， 吻合口各層組織變性壞死，引起一系列的炎性反應。 中膜 、 同樣 1~4天壞死及炎性變化，而后進 入修復過程，需經(jīng) 70天左右。內(nèi) 存少量滑液。 纖維腱鞘 由滑車、掌板等堅韌結締組織構成； 滑液腱鞘 由滑膜臟、壁層構成，為纖維腱鞘的內(nèi)襯。拇指兩條伸肌腱走 行不同；示、小指固有伸與伸指肌腱合并，其止點相同。 ★ 伸指肌腱的分區(qū) 根據(jù) Verdan 分區(qū)法將伸指肌腱分為８個區(qū)。 旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷： 皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。 四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。 藥物準備 ：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為 125U/ml的肝素鹽水和罌粟堿 3~4 支。 初學者以第一種方法為宜；熟練后根據(jù)習 慣選擇或進行改良。外固定較少用，有指延長器固定法 及外固定架法等。 ◆ 肌腱的修復 根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱 → 指深屈肌 腱 → 指淺屈肌腱的順序。 嚴重創(chuàng)傷可單一修復指深腱或二期修復。 ● 修剪挫傷血管壁至正常段。 ５、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對應牽拉試 驗或鉗夾過血試驗確定血流通暢。 兩定點法（等距）（不等距 偏心吻合法）。 ● 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌 向遠端擠壓。 方法 ： 兩斷端清創(chuàng)干凈－－軸突與軸突相對－－縫合外 膜 2~3針。 再植要點 ：① 所有離斷指有條件都應再植，手術應分組進行，單手多指分兩組清創(chuàng)，一組再植；雙手多指可分 3 ~ 4組清創(chuàng)，兩組再植。程國良（ 1996）報告 47例平 均年齡為 歲小兒斷指再植。 ② 骨骼短縮一般 ~ ， 以修平斷面為原則， 盡量保護骨骺完整。血管神經(jīng)往往逆行或順行抽脫。神經(jīng) 有條件爭取一期修復。 三、 末節(jié)斷指再植 概況： 70年代，國內(nèi)外不少學者不主張再植 , 理 由：①血管近末梢，吻合困難。② Yamano