終末病歷質(zhì)量評(píng)分表(20xx版)文檔-資料下載頁(yè)
2024-10-31 22:55本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】所有欄目必填并符合“住院病。職業(yè)須填寫(xiě)具體；年齡要具體，要寫(xiě)上歲，查）按照ICD-9-CM3的編碼執(zhí)行。外觸電等），不能籠統(tǒng)填車(chē)禍外傷等。中醫(yī)四診要求，記錄目前情況）?？撇v按本專(zhuān)科要求記錄。2．主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。2．能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療過(guò)程。3．內(nèi)容包括發(fā)病情。4．重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確。2．各系統(tǒng)檢查有序、齊。3．陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性。體征均需詳細(xì)記錄。5．中醫(yī)、中西醫(yī)。結(jié)合病歷有舌脈象記錄。斷正確完整、依據(jù)充分、主次有序；醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)審核簽字。查及治療措施安排）。鑒別診斷、診療計(jì)劃。日常病程記錄缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析和處理意見(jiàn)-2/處；病情穩(wěn)定至少1次/3天。搶救記錄須即時(shí)完成，特殊情況下6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。交（接）班記錄缺交（接）班記錄-4/處交接班、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等有記錄。
【正文】 制記錄 書(shū)寫(xiě)清楚 字跡潦草 病歷眉欄填寫(xiě)不全 用非碳素或藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)病歷 1 打印病歷 打印病歷不符合要求 2/頁(yè) 醫(yī)囑時(shí)間 缺醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)囑時(shí)間書(shū)寫(xiě)不符合要求 1/處 醫(yī)囑簽名 醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名 乙級(jí) 醫(yī)囑內(nèi)容 應(yīng)有病?；虿≈蒯t(yī)囑但未及時(shí)下達(dá) 5/處 藥品使用商品名 3/ 處 其他重要醫(yī)囑缺漏 3/ 處 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容 1/處 未使用法定計(jì)量單位 1/處 知 情 同 意 書(shū) 6 手術(shù)同意書(shū) 缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（或授權(quán)人）簽名 乙級(jí) 手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 手術(shù)同意書(shū) 手術(shù)同意書(shū)缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 3/ 項(xiàng) 麻醉同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā) 生的并發(fā)癥和意外情況。 輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括診數(shù)、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果。 病危（重）通知書(shū)內(nèi)容包括目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)時(shí)間，一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷保存。 麻醉同意書(shū) 缺麻醉同意書(shū)或缺患者（或授權(quán)人）簽名 乙級(jí) 麻醉同意書(shū)缺麻醉醫(yī)師簽名 3/ 處 病危或病重通知 缺病危病重通知書(shū)或通知書(shū)缺患方（近親屬或授權(quán)人）簽名（三無(wú)人員例外） 乙級(jí) 特殊檢查（治療）同意書(shū) 特殊檢查（治療）缺 特殊檢查（治療）同意書(shū) 乙級(jí) 缺特殊檢查（治療）談話(huà)醫(yī)師簽名 3/ 項(xiàng) 醫(yī)保范圍外的自費(fèi)診療項(xiàng)目，缺患者（或其授權(quán)人）同意自費(fèi)的簽字且引起投訴 1/項(xiàng) 輸血治療知情同意書(shū) 已輸血的，缺輸血治療知情同意書(shū) 乙級(jí) 自動(dòng)出院 自動(dòng)出院，缺患者（或其授權(quán)人）意見(jiàn)和簽名（拒簽注明，逃費(fèi)等情況例外） 3 放棄搶救 放棄搶救，缺患者（或其授權(quán)人）意見(jiàn)和簽名（拒簽者可注明） 3 內(nèi)容符合要求 知情同意書(shū)的內(nèi)容有其他缺陷 1/處 護(hù) 理 文 書(shū) 8 三測(cè)單 體溫、脈搏、呼吸曲線(xiàn)描繪不清楚 體溫單： 1．生命體征及其他客觀(guān)記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號(hào)準(zhǔn)確、清楚，無(wú)缺項(xiàng)；有過(guò)敏試驗(yàn)記錄。 2．記錄內(nèi)容真實(shí)，與實(shí)際相符。 體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)、單位、符號(hào)不準(zhǔn)確 ：執(zhí)行護(hù)士簽全名；執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際相符。 醫(yī)囑單 無(wú)過(guò)敏試驗(yàn)記錄 2/處 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符 1/處 護(hù) 理 文 書(shū) 8 病危（重）、手術(shù)病人的護(hù)理記錄 缺病危（重）護(hù)理記錄 乙級(jí) 病危（重）、手術(shù)病人護(hù)理記錄： 1． 記錄內(nèi)容客觀(guān)、真實(shí)。 2．記錄符合規(guī)范要求，病情變化隨時(shí)記。 3．手術(shù)護(hù)理記錄單中血液、敷料、器械數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄準(zhǔn)確、清楚、簽名清楚可認(rèn)。 缺術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄 乙級(jí) 未按護(hù)理等級(jí)要求記錄 3 重癥護(hù)理記錄不全、不及時(shí) 2/處 護(hù)理記錄不規(guī)范、錯(cuò)誤或缺項(xiàng) 1/處 病情變化記錄缺項(xiàng) 1/處 手術(shù)護(hù)理記錄中敷料、器械數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄不準(zhǔn)確、不清楚 1/處 說(shuō)明： ； ：≥ 90 分為甲級(jí)病歷；≥ 75＜ 90 分為乙級(jí)病 歷；＜ 75 分為丙級(jí)病歷； 100 分。存在一項(xiàng) 或二項(xiàng)“乙級(jí)”項(xiàng)目缺陷的，總分調(diào)整為 90 分；存在“丙級(jí)”項(xiàng)目缺陷、三項(xiàng)或三項(xiàng)以上“乙級(jí)”項(xiàng)目缺陷的，總分分值調(diào)整為 75 分。 2. 本評(píng)估表格適用于手寫(xiě)和打印病歷的評(píng)估。電子病歷在另行公布評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)前，參照本評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。 備注：評(píng)分標(biāo)識(shí)黃色為 2020 年新增加評(píng)分項(xiàng)目。
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