【正文】 確合理 （1）車輛損失項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確合理。核 賠審核單證核定保險(xiǎn)責(zé)任審核賠款計(jì)算核定車輛損失及賠款核定人員傷亡及賠款核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠款核定施救費(fèi)用核賠處理核賠意見上級核賠第四章 汽車保險(xiǎn)理賠22 （2）更換件是否進(jìn)行詢報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致。 （3）擬賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符。 （1）傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查情況和證明相符。 （2）人員傷亡費(fèi)用是否合理。 （3）被撫養(yǎng)人口、年齡是否屬實(shí)，生活費(fèi)計(jì)算是否合理。 應(yīng)根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)貨物、財(cái)產(chǎn)發(fā)票、有關(guān)單證，核實(shí)所確定的財(cái)產(chǎn)損失和損失物資殘值等是否合理。 審核涉及施救費(fèi)用的有關(guān)單證和賠付金額。 審核賠付計(jì)算是否準(zhǔn)確，免賠率使用是否正確，殘值是否扣除等。 屬于本公司核賠權(quán)限的，審核完成后，核賠人員簽字并報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批。 屬于上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，報(bào)上級公司核賠。 在完成各種核賠和審批手續(xù)后，轉(zhuǎn)入賠付結(jié)案程序。 結(jié)案賠付一、結(jié)案登記 ，填發(fā)《賠款通知書》及賠款收據(jù)，被保險(xiǎn)人在收到《賠款通知書》后在賠款收據(jù)上簽章，財(cái)會(huì)部門即可支付賠款。 ，業(yè)務(wù)人員按照賠案編號，輸錄《保險(xiǎn)車輛賠案結(jié)案登記》 ，同時(shí)在《報(bào)案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號與日期，作為續(xù)保時(shí)是否給付無賠款優(yōu)待的依據(jù)。單據(jù)清分 一聯(lián)賠款收據(jù)交被保險(xiǎn)人； 一聯(lián)賠款收據(jù)連同一聯(lián)賠款計(jì)算書送會(huì)計(jì)部門作付款憑證； 一聯(lián)賠款收據(jù)和一聯(lián)賠款計(jì)算書或賠案審批表，連同全案的其他材料作為賠案案卷。 三、案卷管理 理賠案卷應(yīng)按照一案一卷整理、裝訂、登記、保管。 賠款案卷應(yīng)單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片與原始單證應(yīng)粘貼整齊并附必要的說明。第五章 典型案例分析23第五章 典型案例分析 車輛損失險(xiǎn)案例案例 1：車損人傷還要退保費(fèi) 索賠走錯(cuò)程序車險(xiǎn)會(huì)白買案情介紹：2022 年 3 月 1 日，浙江溫嶺的張先生駕駛一輛價(jià)值 130 多萬元的寶馬車從杭州返回臺州。在途經(jīng)滬杭甬高速公路時(shí)，路邊山上一塊石頭突然墜落，砸碎了車前風(fēng)窗玻璃，導(dǎo)致車輛失控撞向護(hù)欄。事故現(xiàn)場高速護(hù)欄被撕裂約 10m 長的缺口，車子撞得面目全非，張先生嚴(yán)重受傷，花去醫(yī)療費(fèi) 8 萬多元，并構(gòu)成9 級傷殘。 事故發(fā)生后，張先生家人馬上向保險(xiǎn)公司報(bào)案，理賠人員及時(shí)趕到現(xiàn)場取證核實(shí)，之后將事故車拖到 4S 店修理，經(jīng)共同核定車輛損失為 68 萬元。當(dāng)年7 月 27 日，紹興高速交警支隊(duì)作出事故認(rèn)定：張先生駕駛車輛在高速公路上正常行駛，無造成事故違法行為；造成事故的根本原因是山上石塊墜落砸中駕駛室，直接導(dǎo)致車輛失控碰撞護(hù)欄。此后，張先生和高速公路公司交涉此事。經(jīng)過協(xié)商，雙方在 2022 年 12 月底簽訂協(xié)議書：確認(rèn)此次交通事故為意外事故，雙方均無過錯(cuò)，高速公路公司同意一次性補(bǔ)償張先生 萬元，其余損失和費(fèi)用由張先生自負(fù)；張先生承諾得到補(bǔ)償后，今后所產(chǎn)生的任何費(fèi)用均與高速公路公司無關(guān)，不再追究其他補(bǔ)償或責(zé)任。高速公路公司付了錢。2022 年 6 月，張先生從保險(xiǎn)公司獲賠保險(xiǎn)金 萬元，其中家用汽車損失險(xiǎn) 萬元、駕駛?cè)藗鲐?zé)任險(xiǎn) 1 萬元。張先生一算賬，事故造成的各種損失 80 多萬元，獲得兩家公司的補(bǔ)償和賠償共 70 多萬元，自己虧了。但令他感到更“虧”的是，保險(xiǎn)公司“退賠” ，自己竟被保險(xiǎn)公司告上了法庭。2022 年 6 月底，保險(xiǎn)公司對該路段經(jīng)營業(yè)主高速公路公司行使“代位求償權(quán)” ，向杭州市西湖區(qū)法院提起訴訟，意外得知張先生在獲賠保險(xiǎn)金之前，已與高速公路公司達(dá)成相關(guān)協(xié)議。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)公司在張先生放棄對高速公路公司的請求賠償權(quán)利后，不應(yīng)再承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。2022 年 2 月，保險(xiǎn)公司一紙?jiān)V狀將張先生訴至臺州市椒江區(qū)法院，要求張先生返還保險(xiǎn)金。2022 年初，一審法院支持保險(xiǎn)公司的起訴，判決張先生退還保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金 萬元，并賠償相應(yīng)利息及行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)的損失。張先生不服，向臺州市中院提出上訴。案例分析：第五章 典型案例分析24臺州中院二審認(rèn)為，第三人高速公路公司對該路段山坡沒有采取有效的護(hù)坡和隔離措施，負(fù)有過錯(cuò)。張先生和高速公路公司簽訂的協(xié)議書中約定的內(nèi)容可以認(rèn)定是本案事故雙方所涉及的相關(guān)全部義務(wù)的處置。因此，保險(xiǎn)公司享有代位求償權(quán)。但保險(xiǎn)公司賠給張先生的 1 萬元傷亡責(zé)任險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)，無權(quán)要求返還。故終審判決中僅剔除了這 1 萬元，其他事項(xiàng)維持原判，即張先生應(yīng)退還保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金 萬元。臺州市中院法官認(rèn)為，張先生遭受車損人傷令人同情，遺憾的是他走錯(cuò)了索賠程序。因?yàn)椤侗ｋU(xiǎn)法》明確規(guī)定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對第三者的請求賠償權(quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的義務(wù)。案例 2：有保險(xiǎn)也不賠 停車場丟車或擦掛索賠案情介紹：焦小姐購買了一輛高爾夫，每天都把車停在小區(qū)停車場并每月支付物管幾百元的停車費(fèi)。去年底的一天，焦小姐上班時(shí)發(fā)現(xiàn)停放在小區(qū)的車丟失。焦小姐是新手，給車上的是全險(xiǎn)，車輛丟失后她向保險(xiǎn)公司報(bào)案要求理賠，但被保險(xiǎn)公司拒絕了。 保險(xiǎn)公司稱，按照規(guī)定凡在收費(fèi)停車場或營業(yè)性修理廠中車輛被盜不予賠付。因?yàn)樯鲜鰣鏊鶎囕v有保管的責(zé)任，在保管期間因保管人保管不善造成車輛損毀、丟失的，保管人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因此，無論是車被盜還是被劃傷了，保險(xiǎn)公司一概不管。 案情分析：正確的方式是找停車場索賠。駕駛?cè)艘欢ㄒ⒁饷看瓮＼嚂r(shí)收好停車費(fèi)收據(jù)，雖然很多收費(fèi)停車場的相關(guān)規(guī)定中寫著“丟失不管” ，但根據(jù)我國合同法中關(guān)于格式合同的規(guī)定，這屬于單方面推卸應(yīng)負(fù)的責(zé)任，如無法協(xié)商解決就訴諸法律，目前已有人打贏了這樣的官司。 第三者責(zé)任險(xiǎn)案例 案例 1：自家倆罐車相撞 僅一車獲保險(xiǎn)理賠案情介紹：同單位兩車相撞，保險(xiǎn)只賠一輛車。由于路面結(jié)冰，同一家混凝土公司的兩輛車發(fā)生了剮蹭事故，在去保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，對方卻稱只能對其中一輛車進(jìn)行賠付?；谡J(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法不合理，混凝土公司將中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司北京分公司告上法庭。昨天，東城法院開庭審理了此案。 “我們公司總共有 70 多輛車，加上道路狹窄，難免會(huì)發(fā)生這樣的事故。 ”某混凝土有限公司的張先生稱，這次事故的發(fā)生純屬意外。他說，2022 年 2 月19 日 13 時(shí) 30 分，該公司的司機(jī)馬某駕駛京 G31 車回單位途中，遇到公第五章 典型案例分析25司另一司機(jī)劉某駕駛京 G34 車送貨逆向駛來， “由于路面結(jié)冰，前一輛車在錯(cuò)車時(shí)剎車發(fā)生側(cè)滑，致使兩車剮蹭，造成兩車均受損。 ” 據(jù)介紹，事故發(fā)生后，兩車司機(jī)填寫了《機(jī)動(dòng)車交通事故快速處理協(xié)議書》 ，并通知了保險(xiǎn)公司。被告保險(xiǎn)公司接到通知后對車輛進(jìn)行了定損，但僅賠付了前一輛車的損失，對后車的損失拒絕賠償。所以，該公司將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求對方對后車按照第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償 9945 元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。張先生說，該公司的所有車輛都于 2022 年 6 月 5 日向被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投了保。 “我們每輛車投的都是全保，一共投了 4 年，每輛車每年的保費(fèi)就有 1 萬元，可沒想到真正出了事故，卻不能理賠。 ”這讓公司十分不解，他們認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法并不合理。 案例分析：事故無“第三者” 成保險(xiǎn)拒賠擋箭牌。 “我們對這起事故發(fā)生的事實(shí)沒有異議。 ”法庭上，被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的工作人員承認(rèn)，原告公司發(fā)生事故的兩輛車都在該保險(xiǎn)公司投保，但事故中的后車不能作為“第三者”賠償。 該工作人員稱：“保險(xiǎn)條例中規(guī)定， ‘第三者’是指除了本車人員和被保險(xiǎn)人之外的第三人，而后車與前車同屬一個(gè)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)，所以不能按此賠償?！绷硗猓摴ぷ魅藛T還稱，此案中，對后車也不能按車輛損失險(xiǎn)賠償， “因?yàn)楦鶕?jù)雙方填寫的‘快處協(xié)議’ ，前車在事故中負(fù)全責(zé)，后車屬無責(zé)，所以也不能按該保險(xiǎn)來賠。 ”庭審結(jié)束后，本案的審判員在接受記者采訪時(shí)說，從此前發(fā)生的類似案例來看，被保險(xiǎn)人獲得法院支持的可能性比較小，但有些案例都在法院調(diào)解下獲得了折中解決。 “保險(xiǎn)法中，為避免有人為獲得保險(xiǎn)金而故意發(fā)生事故的道德風(fēng)險(xiǎn)，所以才對一些概念有著嚴(yán)格的規(guī)定。換個(gè)角度來說，如果有人故意騙保，保險(xiǎn)公司在調(diào)查過程中也會(huì)很難甄別，從而存在著承保的風(fēng)險(xiǎn)。 ”他建議一些大的保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后，在險(xiǎn)種上進(jìn)行完善。案例 2：乘客摔下車被軋傷致殘保險(xiǎn)公司一審被判賠付案情介紹：烏魯木齊市沙依巴克區(qū)人民法院一審判決了一起道路交通事故人身損害賠償糾紛案，判令被告中國大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司（以下簡稱大地保險(xiǎn)新疆分公司)賠付原告任某住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等 元。2022 年 8 月 18 日，任某乘坐劉某駕駛的中巴車時(shí)，由于劉某未關(guān)車門，任某從車上摔下，隨后被該車碾軋致右小腿受傷。該起事故經(jīng)交警大隊(duì)認(rèn)定，司機(jī)劉某負(fù)事故的全部責(zé)任。后經(jīng)鑒定，任某為 10 級傷殘。肇事車輛系劉某所有，劉某作為被保險(xiǎn)人，為該車向大地保險(xiǎn)新疆分公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為 2022 年 6 月 21 日到 2022 年 6 月 20 日。任某遂將劉某、大地保險(xiǎn)新疆分公司訴至法院。第五章 典型案例分析26被告劉某辯稱，任某受傷時(shí)所處的位置在車外，致傷的原因是被繼續(xù)前行的中巴車所碾軋，其身份已由車上乘客轉(zhuǎn)變?yōu)檐囃獾牡谌?，故?yīng)由大地保險(xiǎn)新疆分公司承擔(dān)賠償責(zé)任。被告大地保險(xiǎn)新疆分公司辯稱，受害人屬于車上人員，該公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。案情分析：法院審理后認(rèn)為，交強(qiáng)險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)?？梢哉J(rèn)定，這里的車上人員僅指發(fā)生意外事故時(shí)身處保險(xiǎn)車輛之上的人員?；诘谌吆蛙嚿先藛T均為特定時(shí)空條件下的臨時(shí)身份，兩者可以因特定時(shí)空條件的變化而變化。判斷因保險(xiǎn)車輛發(fā)生意外交通事故而受害的人屬于第三者還是屬于車上人員，必須以該人在交通事故發(fā)生當(dāng)時(shí)這一特定的時(shí)間是否身處保險(xiǎn)車輛之上為依據(jù)。本案中，交通事故發(fā)生前，任某確系乘坐于被保險(xiǎn)車輛之上的車上人員，但由于該車行駛中司機(jī)劉某未關(guān)車門，將乘坐在車內(nèi)的任某從車上摔下，隨后又被該車碾軋致右小腿受傷。因此涉案交通事故發(fā)生時(shí)，任某不是在涉案車輛之上，而是在該車輛之下。故大地保險(xiǎn)新疆分公司關(guān)于任某屬于車上人員，不在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍的抗辯理由不成立。大地保險(xiǎn)新疆分公司應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額 6 萬元內(nèi)依法承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任的賠償責(zé)任。不足的部分，由劉某承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)賠償責(zé)任。據(jù)此，法院依法作出上述一審判決。 機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)案例案例 1：駕駛員下車問路被自己車撞死 保險(xiǎn)公司被判免賠償案情介紹：駕駛員下車問路，卻被自己的車“溜坡”撞死，家屬在向保險(xiǎn)公司索賠遭拒后，向法院提起訴訟。12 月 16 日，宿遷市宿城區(qū)法院作出一審判決，駁回死者吳某的家屬要求保險(xiǎn)公司賠款 11 萬元的訴訟請求。2022 年 3 月 23 日，吳某駕駛自己的機(jī)動(dòng)車輛在運(yùn)輸貨物途中，因道路不熟，停車問路時(shí)，未拉手制動(dòng)，車輛沿坡道向前溜行，當(dāng)場將吳某撞死。事故發(fā)生后，經(jīng)交警部門認(rèn)定，吳某駕駛制動(dòng)不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)車輛，停車時(shí)又未拉手制動(dòng)，因而導(dǎo)致事故發(fā)生，吳某應(yīng)負(fù)該起事故的全部責(zé)任。吳某家屬向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以死者吳某是車主和被保險(xiǎn)人不屬于交強(qiáng)險(xiǎn)合同中所指的受害人為由，拒絕理賠。之后，吳某家屬遂向法院提起訴訟，請求判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金 11 萬元。 案情分析：法院經(jīng)審理后認(rèn)為，吳某與保險(xiǎn)公司簽訂的保單中詳細(xì)約定了第三者及保險(xiǎn)責(zé)任范圍，并有明確提示，文字清晰明了，不存在歧義，作為投保人理應(yīng)能第五章 典型案例分析27夠理解并注意到。保險(xiǎn)條款明確吳某作為車輛所有人，不屬于保險(xiǎn)合同的承保險(xiǎn)種第三者責(zé)任險(xiǎn)的賠償范圍，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的第三者保險(xiǎn)責(zé)任是指對被保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)對第三者遭受的損失支付的賠償金額承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)合同已明確了保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人不屬于第三者范疇，故作為被保險(xiǎn)人的吳某不屬于第三者范疇。據(jù)此，法院駁回原告訴訟請求。案例 2：無證駕駛致人死亡保險(xiǎn)公司是否賠償？案情介紹：2022 年 4 月 18 日，李某駕駛機(jī)動(dòng)車與騎電動(dòng)自行車的王某相撞，致使王某當(dāng)場死亡。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門認(rèn)定，李某未取得駕駛資格，系無證駕駛，負(fù)事故全部責(zé)任。該車在某保險(xiǎn)公司投保交通事故第三者責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。王某父母作為共同原告，將保險(xiǎn)公司訴至法院，要求保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同約定的第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司在庭審中認(rèn)為，本事故的肇事者未取得駕駛證，根據(jù)國務(wù)院《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第 22 條規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格，發(fā)生道路交通事故的，造成受害人的財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。案情分析：法院經(jīng)審理認(rèn)為，雖然《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第 22 條規(guī)定駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格造成受害人的財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失是完全不同的兩個(gè)概念，該規(guī)定并沒有免除保險(xiǎn)公司人身傷亡賠償?shù)牧x務(wù)。于是，法院一審判決：保險(xiǎn)公司向原告支付王某的死亡賠償金計(jì) 11 萬元。 附加險(xiǎn)案例案例 1：天上掉下花盆砸傷愛車 保險(xiǎn)理賠嗎？案情介紹：愛車被樓上掉下的花盆砸傷了，你該找誰買單呢？前不久，家住玉林小區(qū)的劉先生就遇上了這樣一樁煩