【正文】 性并發(fā)癥。少數(shù)燒傷創(chuàng)面感染屬于社區(qū)感染,絕大多數(shù)屬于耐藥病原菌引起的醫(yī)院感染。燒傷病房存在耐藥的病原菌,醫(yī)護(hù)人員中有耐藥病原菌的帶菌者,病房條件、制度和醫(yī)護(hù)人員基本素質(zhì)方面的問題,使交叉感染實際上不可避免。 一、病理和微生物 :Ⅰ度燒傷損傷輕,不會感染,Ⅱ、Ⅲ度開放創(chuàng)面可能感染。尤其是深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面壞死真皮暴露和滲出,為病原菌污染、定植和感染提供條件,創(chuàng)面基底壞死組織是感染溫床。組織損傷程度形成由外向內(nèi)的同心帶,即充血帶、淤滯帶、凝固帶。淤滯帶間生態(tài)組織容易感染加重?fù)p害。如經(jīng)適當(dāng)治療使淤滯帶組織趨向恢復(fù),則有利于創(chuàng)面修復(fù)和避免感染,否則容易感染,致使創(chuàng)面加深,甚至不愈。 :外界細(xì)菌污染創(chuàng)面容易引起局部感染。早期采取措施消除污染細(xì)菌,有助于防止病原菌定植和感染。皮膚附件帶有細(xì)菌,后者耐受熱力的程度超過皮膚。清創(chuàng)不能完全防止皮膚附件帶菌引起的感染。 :深度燒傷局部循環(huán)受阻,影響供血經(jīng)血循環(huán)提供的天然抗菌物質(zhì)不能到達(dá),也不能將全身應(yīng)用的抗菌藥物輸送到創(chuàng)面。感染加重擴(kuò)散和病原菌入侵可使局部感染向全身感染發(fā)展和轉(zhuǎn)化。感染創(chuàng)面既是病原菌入侵的門戶,又是威脅生命安全的全身感染病灶。 :組織中病原菌數(shù)量和種類與感染形成和嚴(yán)重程度有關(guān),燒傷亦然。一般粗略認(rèn)為,每克正常帶菌組織含菌量在10以內(nèi)。含菌量達(dá)102,示局部細(xì)菌增殖,預(yù)示可能發(fā)生感染。含菌量到103,示已經(jīng)感染,呈急性炎癥表現(xiàn)。含菌量到104,表明感染加重,炎癥表現(xiàn)和全身炎癥反應(yīng)明顯。含菌量增到105,表明感染嚴(yán)重和構(gòu)成擴(kuò)散,病原菌可能進(jìn)一步入侵。含菌量達(dá)106,表明感染已經(jīng)擴(kuò)散或入侵,呈膿毒癥表現(xiàn)。含菌量增長到107,表明膿毒癥加重,威脅生命安全。含菌量達(dá)108或以上,示構(gòu)成死亡威脅。燒傷以焦痂下組織細(xì)菌計數(shù)105作為診斷創(chuàng)面膿毒癥的條件之一。焦痂包括硬痂和壞死組織,焦痂下組織指貼近壞死組織的存活組織。確切診斷應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面活檢病理檢查,壞死組織中細(xì)菌增殖為存活組織表面定植。存活組織中病原菌增殖伴有充血和炎性細(xì)胞浸潤為感染。病原菌增殖范圍增大為感染擴(kuò)散。病原菌在小動脈周圍呈套式分布,表明病原菌經(jīng)血循環(huán)入侵,可以診斷為創(chuàng)面膿毒癥。連續(xù)3次血培養(yǎng)陽性,可診斷膿毒癥,即敗血癥或菌血癥加急性炎癥反應(yīng)綜合征。但即使血培養(yǎng)陰性,只要創(chuàng)面有感染,同時符合一系列膿毒癥參數(shù)[1],診斷也能成立。 二、抗菌藥物和綜合治療 :抗菌治療旨在消滅病原菌,為感染的治本措施,在燒傷后感染治療中占據(jù)重要地位。以往燒傷后感染的治療缺乏規(guī)范的處理方案。單憑抗菌藥物很難收到預(yù)期防治療效,需要諸多治療相互配合,共同發(fā)揮積極作用。抗菌藥物具有正反兩面的作用,臨床應(yīng)用較為復(fù)雜。在燒傷感染的防治中,不僅方法多種多樣,而且治療矛盾很多。因此,在應(yīng)用抗菌藥物時,不僅要注意原則和方法,還要重視用藥策略。 :燒傷治療較為復(fù)雜,各種治療都是總體治療的組成部分。在防治感染中,抗菌治療以外的各項治療便成為綜合措施。早期清創(chuàng),常規(guī)換藥,手術(shù)治療均十分重要。重點強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療,去除壞死組織,覆蓋創(chuàng)面,可以消除感染溫床和封閉創(chuàng)面,是防治感染最重要的措施。在全身感染時,局部病灶手術(shù)切除是帶有關(guān)鍵性的治療。維護(hù)免疫機(jī)能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,維護(hù)代謝、營養(yǎng),治療并發(fā)癥等,均為綜合治療的組成部分。 三、抗菌藥物的合理應(yīng)用 (一)存在問題與對策 嚴(yán)重感染是燒傷的主要致死原因,治療上若過于依賴長時間使用大劑量廣譜抗菌藥物,甚至長期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,或盲目按照燒傷病程設(shè)置抗菌藥物的預(yù)防療程,會導(dǎo)致無效預(yù)防,促成病原菌耐藥,使毒副作用增多,臟器功能損害加重,菌群失調(diào)和二重感染等。已證實燒傷病房和重癥監(jiān)護(hù)病房都是耐藥病原菌的傳播來源,并可能導(dǎo)致耐藥菌株感染的流行。燒傷病房交叉感染難以消除,治療環(huán)境成為耐藥菌株常住地點,醫(yī)護(hù)人員成為耐藥菌株的帶菌者,工作人員的手、鼻和醫(yī)療器械與設(shè)備成為耐藥病原菌的傳播媒介。耐藥致病菌傳播和流行是個嚴(yán)重問題。 抗菌藥物的作用是對抗病原菌,屬于治療用藥。預(yù)防應(yīng)用指的是發(fā)現(xiàn)有感染擴(kuò)散和病原菌入侵的跡象或治療操作可能促成感染擴(kuò)散和病原菌入侵時采取的主動防治措施。從此意義上,治療和預(yù)防都應(yīng)該有明確的用藥指征。否則就屬盲目濫用。治療應(yīng)該以診斷為依據(jù),臨床診斷和微生物學(xué)診斷并重。以微生物學(xué)診斷為依據(jù)使用抗菌藥物是科學(xué)用藥,值得提倡,應(yīng)該遵循。無法進(jìn)行微生物學(xué)診斷時,可照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和病房感染的流行病學(xué)調(diào)查,施與經(jīng)驗用藥。所謂經(jīng)驗用藥,并非個人狹隘臨床經(jīng)驗,而是以流行病學(xué)為依據(jù)使用抗菌藥物。因此,經(jīng)驗用藥也是科學(xué)方法。只不過科學(xué)用藥的依據(jù)是傷病員本身的微生物學(xué)檢測結(jié)果,而經(jīng)驗用藥的依據(jù)是流行病學(xué)調(diào)查的微生物學(xué)檢測資料。要非常重視采集創(chuàng)面標(biāo)本送微生物學(xué)檢測,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果、病原菌藥敏和細(xì)菌產(chǎn)酶情況精心選擇抗菌藥物。主張針對病原菌使用窄譜抗生素,只有在無法明確病原菌的經(jīng)驗用藥中才能使用廣譜抗生素。應(yīng)該全面分析用藥的正反兩面,揚長避短。 全身病情變化規(guī)律交織著病原菌入侵和感染擴(kuò)散。感染隨著燒傷而發(fā)生和沿著病情進(jìn)程而發(fā)展,反之感染又會影響燒傷的病情和病程。嚴(yán)密觀察燒傷病程發(fā)展,按照規(guī)律緊密追蹤感染的發(fā)生和發(fā)展,實屬必要。但不應(yīng)把燒傷病情發(fā)展規(guī)律作為感染發(fā)生的依據(jù),而要按照客觀依據(jù)做出診斷,進(jìn)而采取相應(yīng)措施,以達(dá)防治目的。簡單按燒傷發(fā)展規(guī)律劃分病程階段,按所謂病程用藥,盲目追求放心,不僅難以獲得預(yù)期效果,而且會帶來很多負(fù)面影響和問題。重視病程發(fā)展規(guī)律,按規(guī)律尋求導(dǎo)致或誘發(fā)感染的諸多依據(jù),主動進(jìn)行檢測,及時掌握客觀依據(jù),進(jìn)而做出判斷和診斷,這就是使用抗菌藥物的指征。有指征的用藥是完全必要的和正確的。 (二)抗菌藥物在燒傷感染防治中的應(yīng)用 :(1)部分中、小面積淺度燒傷,早期得到及時清創(chuàng),便沒有全身和/或局部使用抗菌藥物指征。淺度燒傷不論面積大小(容易污染和發(fā)生感染的部位例外)無需全身使用抗菌藥物。(2)部分中等面積以上燒傷,特別是深度燒傷,可外用抗菌藥物,全身應(yīng)用抗菌藥物則需要嚴(yán)格指征,靈活掌握。(3)創(chuàng)面有嚴(yán)重污染,或處理不及時,或延遲復(fù)蘇和清創(chuàng)的燒傷,特別是大面積深度燒傷,均有全身和(或)局部應(yīng)用抗菌藥物的指征。全身應(yīng)用可選擇哌拉西林、氨基糖苷類抗生素等。 :早期一旦發(fā)生休克,屬于休克期渡過不平穩(wěn),存在機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂和免疫機(jī)能障礙。早期休克延遲復(fù)蘇伴清創(chuàng)不及時,不理想,處理難以達(dá)到要求。受壓創(chuàng)面浸漬,循環(huán)不暢,使創(chuàng)面加深,易致感染,甚至?xí)?dǎo)致感染擴(kuò)散和病原菌入侵,因此局部和全身都有使用抗菌藥物的指征。須警惕休克引起腸道黏膜屏障受損、腸道細(xì)菌和毒素移位、引發(fā)內(nèi)毒素血癥甚至內(nèi)源性感染的可能性,但不得隨意以此作為用藥根據(jù)。臨床用藥原則是:(1)嚴(yán)重?zé)齻驮\不及時,創(chuàng)面污染嚴(yán)重,清創(chuàng)不理想,入院時已休克,均應(yīng)視為抗菌治療的指征。(2)從救治開始就應(yīng)該外用抗菌藥物,還應(yīng)該結(jié)合傷情和患者情況全身使用廣譜抗生素。(3)休克復(fù)蘇有效,不能否認(rèn)休克期渡過不平穩(wěn)的影響,應(yīng)全身使用抗生素。(4)入院及時,復(fù)蘇不夠有力,存在休克期不平穩(wěn)因素,應(yīng)及時使用或調(diào)整廣譜抗生素。(5)傷情比較重,休克復(fù)蘇尚屬平穩(wěn),但不能排除有隱性休克,要在體液回收期加用或改用廣譜抗生素。 :外科手術(shù)是操作干預(yù),會加重?fù)p傷,促使感染擴(kuò)散和病原菌入侵。已經(jīng)發(fā)生感染的創(chuàng)面,感染擴(kuò)散和病原菌入侵的可能更大。有必要采取積極主動防治措施。局部應(yīng)該加強(qiáng)消毒和強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)。感染創(chuàng)面應(yīng)該加強(qiáng)換藥和施以外用抗菌藥物。具體做法是:(1)圍手術(shù)期應(yīng)采取防治措施,特別是大面積深度創(chuàng)面和已經(jīng)感染的創(chuàng)面,應(yīng)加強(qiáng)全身應(yīng)用抗生素。多針對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌等,選用氨基糖苷類的阿米卡星或奈替米星,第3代頭孢菌素的頭孢哌酮,或氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星。必要時可以選用第3代頭孢菌素的頭孢他啶,第四代頭孢菌素的頭孢吡肟,或碳青霉烯類抗菌藥物。針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可以選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。(2)術(shù)前使用抗生素(取皮手術(shù)屬于無菌操作,不在此列),給藥時機(jī)為麻醉誘導(dǎo)期靜脈緩慢推注抗生素。(3)手術(shù)時間過長或出血與滲液過多,需在手術(shù)開始3~4個小時后追加抗生素。(4)術(shù)后繼續(xù)給抗生素1~2個劑量,特殊情況可以延長到2 d(有需要繼續(xù)控制的感染例外)。(5)肉芽創(chuàng)面游離植皮手術(shù),若肉芽組織健康,無須操作騷擾,不必全身使用抗生素。為防止鏈球菌影響移植皮片成活,可以局部使用青霉素。 :(1)局部感染:積極手術(shù)切除感染病灶為關(guān)鍵性措施。根據(jù)指征決定是否全身應(yīng)用抗生素。(2)全身性感染:病原菌在焦痂下增殖和擴(kuò)散,可能發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥,但一般需要4 d。因此回收期應(yīng)使用抗生素積極防治。一旦確診為嚴(yán)重感染,全身使用抗生素十分重要,還必須加強(qiáng)全身綜合治療。 臨床診斷為膿毒癥,可參照創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗及時應(yīng)用敏感的抗生素,必要時選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素。包括對銅綠假單胞菌敏感的碳青霉烯類抗生素或第4代頭孢菌素。嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥盡量選用釋放內(nèi)毒素較少的碳青霉烯類抗生素。必要時參照流行病學(xué)調(diào)查資料采取經(jīng)驗用藥。病情穩(wěn)定后,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果,改用敏感的窄譜抗生素。 在某些病例,可以考慮降階梯療法,其含義是:對嚴(yán)重感染從一般抗生素起步,常難以奏效,且逐步升級替換,一旦病情危重急轉(zhuǎn)直下,就可能失去救治機(jī)會。因此對進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或轉(zhuǎn)院的重?；颊?考慮原已用過很多抗生素,為把握救治時機(jī),應(yīng)立即提升用藥檔次,選用廣譜超廣譜或新的抗生素,待感染初步得到控制、病情穩(wěn)定后,再降低用藥擋次,繼續(xù)治療。但應(yīng)強(qiáng)調(diào),并非在任何情況都可以或應(yīng)該從一開始就使用降階梯療法。 嚴(yán)格抗生素的用藥指征,嚴(yán)防長時期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物。有指征時,應(yīng)及時使用抗生素。達(dá)到目的后,若無其他用藥指征,應(yīng)果斷停藥。連續(xù)使用廣譜抗生素應(yīng)注意菌群失調(diào)和二重感染,及早口服制霉菌素,還可用雙歧桿菌調(diào)整腸道微生態(tài)。對腸道并發(fā)癥應(yīng)及時給予全身治療。對偽膜性腸炎應(yīng)該調(diào)整抗生素。真菌感染應(yīng)及時治療。若能創(chuàng)造停用抗細(xì)菌抗生素的條件,對抗真菌治療十分有益。 :(1)嗜麥芽窄食單胞菌:為過多使用碳青霉烯類抗生素篩選的后果。該菌產(chǎn)生的酶能水解所有的頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素。臨床可以選用特美汀(替卡西林和克拉維酸的復(fù)方),氧喹諾酮類的莫西沙星和左氧氟沙星,磺胺類藥物如復(fù)方新諾明,以及強(qiáng)力霉素。(2)腸球菌:耐藥問題日趨嚴(yán)重,屎腸球菌比糞腸球菌更嚴(yán)重。可以使用糖肽類的萬古霉素,替考拉寧。對糖肽類抗生素如耐藥時,可用利奈唑酮或奎奴普丁/達(dá)福普丁。(3)真菌感染:燒傷創(chuàng)面開放,局部滲出潮濕,容易發(fā)生真菌感染。創(chuàng)面呈局灶性白、黑等色絨毛或灰色斑點。深部真菌感染可達(dá)基層組織,組織條涂片或培養(yǎng)可明確診斷。創(chuàng)面真菌感染多為曲菌引起,可以涂用碘酊。嚴(yán)重?zé)齻L期使用廣譜抗生素,均有可能發(fā)生菌群失調(diào),引發(fā)二重感染,其中包括腸道真菌所致感染。腸道白色念珠菌增殖,跨越受損腸道黏膜屏障,構(gòu)成入侵,形成全身播散性霉菌病和器官真菌感染。診斷主要依靠采集標(biāo)本行真菌檢測。尿液的真菌檢測,陽性發(fā)現(xiàn)要早于血液,值得臨床重視。應(yīng)該及早采取防治措施,口服制霉菌素能抑制真菌在腸道內(nèi)增殖。一旦高度懷疑或證實有真菌病,應(yīng)進(jìn)行全身藥物治療。針對器官真菌感染,可以采用氟康唑或5氟胞嘧啶。而對真菌引起的血行播散性感染,則應(yīng)該采用兩性霉素B。此藥毒性較大,應(yīng)該慎重使用。臨床應(yīng)用,要從小劑量開始,要注意把握給藥時機(jī),必要時可加用皮質(zhì)激素。兩性霉素B應(yīng)該稀釋后在避光條件下緩慢靜脈點滴。使用時須嚴(yán)格遵從說明書。 :嚴(yán)重?zé)齻麑儆诿庖邫C(jī)能低下人群,對感染有較高的易感性,為此具有使用抗生素的指征,須加強(qiáng)防治。燒傷尚可能合并免疫機(jī)能低下的臨床情況,如幼兒發(fā)育不夠健全、衰老,糖尿病、惡性疾病、接受免疫抑制治療等,會有更高的感染易感性,臨床務(wù)必特別重視感染問題,強(qiáng)化防治感染的措施?？咕幬锏姆乐沃刚鲬?yīng)該適當(dāng)放寬。必要時,尚應(yīng)考慮綜合防治措施,如使用靜脈免疫球蛋白和特異免疫血清等。必要時,可采用血漿置換。 :燒傷深度創(chuàng)面全身性抗菌治療屬于無效,需要外用抗菌藥物防治。基本原則是全身應(yīng)用的抗生素不得外用,因外用比全身用藥更容易耐藥,且易使皮膚致敏。毒副作用大的抗生素,不適合全身使用,可以外用,但用于大面積燒傷創(chuàng)面,因吸收過多,同樣會產(chǎn)生毒副作用。 :燒傷常見感染性并發(fā)癥很多,只擇其主要的略加提示。(1)下呼吸道感染:嚴(yán)重?zé)齻缙诳捎屑毙苑螕p傷,加上免疫機(jī)能降低、經(jīng)常臥床、伴吸入性損傷,都容易并發(fā)下呼吸道感染。應(yīng)重視口腔衛(wèi)生、鼓勵咳嗽、吸痰、翻身和拍背等基礎(chǔ)護(hù)理。稠厚痰、痰痂、呼吸道損傷壞死脫落黏膜堵塞氣道以及反流誤吸等都是下呼吸道感染的誘發(fā)因素,采取針對性措施可有效防治。未能證實并發(fā)感染的吸入性損傷,沒有使用抗生素的指征。嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)拍X線胸片,定時或必要時復(fù)拍。要重視纖維支氣管鏡檢查,可在鏡下明確呼吸道損害和病變,有利于清除黏稠的痰和干痂,以利呼吸道引流。鏡下取出的痰是微生物學(xué)檢測最可靠的標(biāo)本。鏡下便于發(fā)現(xiàn)和清除壞死脫落的黏膜,對治療肺不張和支氣管肺炎會起積極作用。下呼吸道感染的藥物選擇:①針對大腸埃希桿菌、克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等,可以選用氨基糖苷類和第3代頭孢菌素等抗生素。②對產(chǎn)ESBLs的病原菌可以選用β內(nèi)酰胺類抗生素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方合劑。③若產(chǎn)Amp C酶,則可采用亞胺培南、美洛培南,以及第四代頭孢菌素的頭孢吡肟。④若致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,可以選用萬古霉素和去甲萬古霉素,或替考拉寧。(2)沁尿系統(tǒng)感染:燒傷患者常留置導(dǎo)尿管,易致尿路感染,主要由大腸埃希桿菌引起。外陰部感染創(chuàng)面更易致尿路感染。尿道感染可以逆行擴(kuò)散,及早拔除導(dǎo)尿管有益于尿路感染的防治。有指征地使用抗生素也很重要?？梢愿鶕?jù)尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。女性尤應(yīng)加強(qiáng)外陰部護(hù)理。(3)化