【正文】 立克次氏體感染 ? 結(jié)核病 (定性膿瘍、卡介苗局部膿瘍 ) ? 海分枝桿菌感染 ? Cryptosporidum parvam(球蟲寄生體 ) ? 麻風(fēng) 氨基糖苷類藥物 ? 來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 ? 來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。 ? 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物） 作用特點(diǎn) ? 水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑 ? 抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧 G— 桿菌有良好抗菌作用。 ? 作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。 ? 同類藥物間有交叉耐藥性。 ? 蛋白結(jié)合率低。 ? 口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。 ? 主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。 ? 藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥 1～ 2次即可。 氨基苷類藥物的毒性比較 (1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約 10～ 20%。 (2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。 (3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。 肽類抗生素 1．萬古霉素 （ Vanycin） 去甲萬古霉素 （ Norvanycin） 萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用， MRSA、 MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對本藥非常敏感。近年國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（ VRE），國外有耐萬古霉素金葡菌（ VRSA）報導(dǎo)。口服不易吸收。主要由腎臟以原形排泄，腎功能不全者半衰期明顯延長，易致毒性反應(yīng)。組織體液分布好，能進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不易進(jìn)入房水與 CSF中。腦膜有炎癥時藥物滲透增加，可達(dá) ～ 。 不良反應(yīng)與預(yù)防 不良反應(yīng) :①耳毒性（耳鳴至耳聾）；②腎毒性（損傷腎小管）；③變態(tài)反應(yīng)如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；④其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細(xì)胞減少等。 預(yù)防：①臨床密切觀察；②監(jiān)測血藥濃度以控制其峰濃度；③靜脈滴注給藥， 1克藥物溶于500ml液體內(nèi)，滴注 1小時以上；④藥物療程不超過 10～ 14天。 替考拉寧（ Teicoplanin） ? 替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉素，但半衰期長（ 47小時），可以每天給藥 1次。與萬古霉素區(qū)別在于萬古霉素對葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對某些腸球菌（ VanB基因型）有更大活性。替考拉寧的不良反應(yīng)比萬古霉素小，可肌肉給藥，尚未有紅人綜合征報導(dǎo)，但與萬古霉素有交叉過敏反應(yīng)。 林可霉素（ Linycin） 和克林霉素（ Clindamycin） 作用機(jī)制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng) 4～ 8倍。二藥對金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。 所有 G— 菌及腸球菌均對之耐藥。 ? 林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高，均能透過胎盤，進(jìn)入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時，克林霉素可滲入 CSF中或腦膿腫之膿液中， CSF中藥物濃度約為血濃度之 40%。 ? 與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強(qiáng)，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯。不良反應(yīng)有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。其他少見的不良反應(yīng)有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。 磷霉素（ Fosfomycin） ? 本藥屬快效殺菌劑，通過關(guān)鍵性轉(zhuǎn)移酶減少肽糖合成，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的早期合成。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。 ? 磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，并能與多重耐藥性細(xì)菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進(jìn)入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協(xié)同作用。 ? 近年報道多種同時并用療法和時間差攻擊療法，用磷霉素加諾氟沙星（或氟氧頭孢、頭孢他定等）治療 MRSA或銅綠假單胞菌感染，后者如靜脈注射磷霉素 2g， 60分鐘后再點(diǎn)滴頭孢哌酮 /舒巴坦（或阿米卡星等）。 四環(huán)素類藥物 ? 目前常用有四環(huán)素 （ Tetacycline） 、多西環(huán)素 （ Doxycyoline） 、米諾環(huán)素 （ Minocycline） 、甘氨四環(huán)素 （ Glycylcycline） 。 ? 屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用。 ? 抗菌譜極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環(huán)素最強(qiáng)，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。近來報導(dǎo)新的甘氨四環(huán)素具有高效低毒特點(diǎn)，尤其適用于 G+球菌。 ? 四環(huán)素不良反應(yīng)除有肝、腎毒性外，學(xué)齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應(yīng)（停藥可恢復(fù)）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，可安全用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。 ? 由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反應(yīng)多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎。 氯霉素（ Chloramphenicol） ? 屬快效抑菌劑，由于其對造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。 藥物選用及方法 一、看病人，立即評估： 、中、重 重：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、敗血癥、休克（感染性）、腦膜炎、術(shù)后腹膜炎 正常 降低：白細(xì)胞降低、免疫抑制劑治療、年齡（ 60。2歲）、器官移植、 AIDS 其發(fā)熱結(jié)合免疫抑制程度按中、重處理。 ：按炎癥部位藥物濃度選藥 ： 耐藥程度：細(xì)菌種類： 住院時間長短：院內(nèi)、院外 本院常見菌的耐藥譜 二、方法： ：預(yù)后與起始治療方案密切相關(guān)； 、中：針對耐藥考慮： ESBL:泰能（碳青霉烯類）、舒普深（酶聯(lián)合制劑）、頭霉素類、丁卡、馬斯平 AmpC: 泰能（碳青霉烯類）、丁卡、馬斯平 MRSA:萬古霉素 VRE：替考拉寧 耐藥菌株－上樓梯 三、降低耐藥性： ①均勻使用各種藥 ②重癥用藥注意單用有誘酶作用 ③區(qū)分污染菌和病原菌：控制濫用 ④時間依賴和濃度依賴 防止出現(xiàn)“突變選擇窗” 聯(lián)合用藥 一、一般情況只需單用： – 輕癥、中度感染者，局灶感染著， – 藥敏試驗證實的敏感藥物， – 明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉 維酸聯(lián)合制劑， – 泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星。 二、聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應(yīng)用指針： ? 嚴(yán)重感染， ? 不明病原的重型感染， ? 混合感染， ? 避免耐藥和毒副反應(yīng)。 三、聯(lián)合用藥技巧： – 磷霉素的聯(lián)用， – β 內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類， – 快效殺菌劑與快效抑菌劑 – 前者大劑量，后者小劑量； – 前者先用，后者后用。 四、錯誤聯(lián)合： ? 兩者有相同毒性， ? 兩者抗菌譜等同， ? 兩者作用于細(xì)菌同一靶位。 謝 謝 各 位 ! 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT