【正文】 通暢，吸氧。 4．防止意外損傷。 5．有條件者心電監(jiān)護。 6．各?？漆t(yī)師會診。 (1)眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時，心臟內(nèi)科。 (2)眩暈合并耳鳴、聽力喪失時，耳鼻喉科。 (3)眩暈與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科。 (4)眩暈與起立、站立姿勢有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科。 (5)眩暈合并步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、視力模糊時，神經(jīng)內(nèi)科。 (二)緩解眩暈癥狀 1．苯海拉明 25～50mg，肌注或口服，q6h。 2．異丙嗪 ．肌注或靜脈注射，q6h。 3．安定 ～10mg，靜脈注射或口服，q8h。 4．氟哌利多 止吐、鎮(zhèn)靜、精神抑制，前庭抑制藥；～5mg，肌注或稀釋后靜脈注射，bid或tid。(三)明確診斷。對因治療【留觀指征】1．癥狀未緩解或需藥物控制癥狀者。2．顱腦外傷。3．眩暈合并發(fā)熱。4．中樞性眩暈。5．各專科醫(yī)師認為需要?！咀≡褐刚鳌?．難治性眩暈，伴惡心、嘔吐。2．患者因眩暈不能行走。3．各專科醫(yī)師認為需要的疾病，如腦血管意外?！境鲈褐刚鳌?．癥狀消失。2．周圍性眩暈且病情穩(wěn)定。3．首次眩暈發(fā)作患者，應(yīng)?？崎T診隨診。第十節(jié) 腹 瀉【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀1．急性腹瀉(1)起病急驟。(2)每天排便可達10次以上。(3)糞便量多而稀薄，伴腸鳴音。(4)黏液膿血便。(5)腸絞痛．里急后重。2．慢性腹瀉(1)起病緩慢，或急性轉(zhuǎn)為慢性，病程兩個月以上。(2)每天排便數(shù)次。(3)伴有或不伴有腸絞痛。(4)腹瀉與便秘交替。(二)伴隨癥狀1．脫水。2．發(fā)熱和里急后重。3．體重明顯減輕。4．皮疹和關(guān)節(jié)痛。(三)體格檢查要點 1生命體征 體溫，脈搏，血壓。 2．一般體征 脫水，營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)。 3．皮膚 皮疹，黃疸，結(jié)節(jié)性紅斑，出血傾向。 4，腹部 脹氣，包塊，壓痛。腸鳴音，肛門指檢。 5．骨關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹。(四)問診要點 1．起病情況急性，慢性；伴隨癥狀。 2．腹瀉特點次數(shù)，量，性狀等。 3．流行病學史發(fā)病季節(jié)，食物污染。 4．既往史 傳染病接觸史，用藥史，過敏反應(yīng)史，消化系疾病和糖尿病史。 【病因和主要病理生理改變】 (一)高滲性腹瀉 1．高滲性藥物：如硫酸鎂，甘露醇．山梨醇，乳果糖 2．高滲性食物：乳糖不耐受癥（二）吸收不良性腹瀉1．腸黏膜吸收功能減損。2．腸黏膜面積減少：如短腸綜合征。3．腸黏膜充血：如門脈高壓和右心衰竭。4．先天性選擇吸收障礙。 (三)分泌性腹瀉1．細菌性腸毒素 如霍亂。2．內(nèi)源性促分泌物 如血管活性腸肽、胃泌素、降鈣素。3．去污劑和藥物 蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉。 (四)滲出性腹瀉 1．感染性炎癥。 2．缺血性炎癥。 3．放射性炎癥。 4．炎性腸病 如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎。 5．腸道腫瘤。 6．食物過敏。（五）運動性腹瀉 L．腸易激綜合征。 2．藥物性腹瀉。 3．類癌綜合征。 4．甲狀腺功能亢進?！驹呵疤幚怼? 1．建立靜脈通路。 2．評估脫水程度。 3．老年，心臟病患者ECG?！炯痹\檢查】(一)基本檢查1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。3．肝、腎功能，電解質(zhì)。(二)備選檢查1．便培養(yǎng)。2．便懸滴找霍亂弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心電圖。5．X線鋇灌腸和鋇餐檢查。6．乙狀結(jié)腸鏡?！靖篂a診斷和鑒別診斷】（一）腹瀉診斷1．大便次數(shù)超過3次／d。2．便量多于200克／d，水分超過糞便總量85％。（二）急性和慢性腹瀉1．急性腹瀉 病程3周。2．慢性腹瀉 病程3周。（三）病因分析思路1．區(qū)分急性和慢性腹瀉 (1)急性腹瀉常見病因；腸道感染，食物中毒，藥物因素。 (2)慢性腹瀉常見原因：腸道感染，非感染性炎癥，腫瘤。小腸吸收不良，腸蠕動紊亂。 2．感染性和非感染性腹瀉 (1)感染因素；病毒，細菌，寄生蟲，旅行者腹瀉。 (2)非感染性因素：炎性腸病．腫瘤，食物中毒等。 3．消化系統(tǒng)疾病還是其他疾病所致?！炯痹\治療】 （一）基本治療 1．建立靜脈通路，補液。 2．頑固性，難治性腹瀉請消化?？漆t(yī)師會診。 （二）病因治療 1．感染性腹瀉 諾氟沙星．環(huán)丙沙星．左旋氧氟沙星，復(fù)方新諾明，阿莫西林，甲硝唑。 2．乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉 剔除乳糖或麥膠類成分。 3．高滲性腹瀉 停食或停用造成高滲的食物或藥物。 4．分泌性腹瀉 積極口服和靜脈補充鹽類和葡萄糖溶液。 （三）對癥治療 1止瀉藥 鞣酸蛋白，次碳酸鉍，氫氧化鋁凝膠，復(fù)方樟腦酊，可待因，復(fù)方苯乙哌酊()，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。 2．調(diào)節(jié)腸道菌群 整腸生．培菲康。 3．解痙止痛劑 阿托品、654—2。 4．鎮(zhèn)靜藥 安定、苯巴比妥類。 【留觀指征】 1．老年患者。 2．脫水，不能耐受口服補鹽液。 【住院指征】 1．非感染性腹瀉。 2．嚴重脫水，不能耐受口服補鹽液。 【出院指征】 1．無嚴重脫水表現(xiàn)的感染性腹瀉患者。 2．告誡患者暫不適宜下列工種：食品加工，醫(yī)護工作，保姆等。第十一節(jié) 惡心與嘔吐【臨床表現(xiàn)】 (一)基本癥狀1．惡心 引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感。2．嘔吐 胃反射性強烈收縮，迫使胃內(nèi)容物急速嘔出體外。 (二)伴隨癥狀1．發(fā)熱。2．食欲減退。3．多汗，唾液分泌過多。4．臉色蒼白。5．胸痛，心絞痛。6．胸悶，心慌，憋氣。7．腹痛，腹脹，腹瀉。8．嘔血(鮮紅，咖啡色)。9．頭痛，頭昏，眩暈。（三）體格檢查要點 1．生命體征體溫，呼吸，脈搏，血壓。 2．一般情況脫水，體重下降，消瘦，貧血。 3．眼瞳孔．眼震，必要時查眼底。 4．頸頸項強直，克布氏征。 5．心肺呼吸音，心率，節(jié)律，雜音。 6．腹部胃型，腹肌緊張，壓痛，腹部腫塊，腸鳴音。 7．神經(jīng)系統(tǒng)意識，神經(jīng)反射，病理征。 （四）問診要點1．年齡，性別，女性月經(jīng)史。2．大小便情況。3．嘔吐特點，嘔吐方式(與進食關(guān)系，是否為噴射性等)，嘔吐物特點，伴隨癥狀。4．服藥史，化學品接觸史。5．詢問系統(tǒng)性疾病。6．精神因素，精神狀態(tài)。【病因】1．胃腸道及腹腔臟器病變胃炎，食管炎；消化性潰瘍，出血，穿孔；消化系統(tǒng)腫瘤；腸梗阻，腸缺血；細菌性食物中毒；胃腸動力性疾病(如胃輕癱)；膽囊炎，膽石癥；胰腺炎；肝炎；闌尾炎；腹膜炎；腎結(jié)石；宮外孕；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。2．代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病水電解質(zhì)平衡紊亂；糖尿病酮癥酸中毒；酒精性酮癥酸中毒；甲狀腺機能亢進、減低，甲亢危象；垂體機能減低，垂體危象；腎上腙皮質(zhì)機能減低；慢性腎功能衰竭。3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦出血．腦梗塞，腦瘤；腦水腫．腦積水；腦膜炎，腦炎；腦震蕩；顱內(nèi)壓增高；嚴重頭痛。4．其他藥物和化學品中毒；急性心肌梗死；眩暈(如美尼爾病、暈動癥、內(nèi)耳炎)；眼內(nèi)壓增加(如青光眼)；神經(jīng)性厭食，神經(jīng)性多食；妊娠；不明原因嘔吐?！驹呵疤幚怼?．建立靜脈通路。2．老年，伴胸痛，心臟病患者EC=G。【急診檢查】（一）基本檢查1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。3．嘔吐物性狀，潛血試驗。（二）備選檢查1．肝腎功能，電解質(zhì)，血糖。2．肝功能與肝炎病毒學指標。3．血尿淀粉酶。4．心肌損傷標志物。5．尿常規(guī)。6．大便培養(yǎng)。7．妊娠試驗。8．心電圖(1)老年。(2)胸痛，胸悶，氣短癥狀。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片(1)腹脹，肛門停止排氣／排便。(2)腸嗚音減弱。(3)外科術(shù)后惡心，嘔吐，腹痛。10．腹部B超(肝，膽，胰，脾，腎)。11．上消化道內(nèi)窺鏡。12．頭顱CT(1)噴射性嘔吐。(2)伴頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。【診斷和鑒別診斷】（一）診斷1．病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。2．急診重點是排除潛在危險生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)腦血管意外。(3)宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(4)胰腺炎，闌尾炎。(5)膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎。(6)急性重癥肝炎。(7)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。(8)腸梗阻，腸壞死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各種內(nèi)分泌危象。(11)藥物和化學品中毒。(12)急性閉角性青光眼。3．不漏診嘔吐并發(fā)癥 (1)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 (2)食管賁門黏膜撕裂癥。（二）鑒別診斷 1．反胃。 2．咯血。 3．癔病?！炯痹\治療】 （一）基本治療 1．坐位或側(cè)臥位，防止誤吸。 2．給氧。 3．建立靜脈通路。 4．低血容量患者補充等滲晶體液。 5．難治性嘔吐和腸梗阻置人鼻胃管減壓。 6．頑固性嘔吐消化?？漆t(yī)師會診。 （二）止吐 1．胃復(fù)安 10～20mg，靜脈或肌肉注射。 2．異丙嗪 25～50mg，靜推或肌注，尤其眩暈，暈動癥引起的惡心、嘔吐。 3．恩丹西酮，樞復(fù)寧，維生素B6?；熀托g(shù)后引起的惡心、嘔吐?！玖粲^指征】 1．嘔吐不能進食。 2．患者有脫水，不耐受口服補鹽液。【住院指征】1．難治性嘔吐。2．頑固性嘔吐不能耐受口服補鹽液。3．基礎(chǔ)疾病需要住院。4．嘔吐并發(fā)癥，如嚴重脫水。【出院指征】1．考慮為(非危及生命)潰瘍、胃炎所致。2．治療后惡心，嘔吐緩解。3．能口服補液。4．有條件密切隨訪。第十二節(jié) 發(fā) 熱【臨床表現(xiàn)】 (一)基本表現(xiàn)1．體溫升高 (1)口腔內(nèi)舌下溫度℃。 (2)直腸內(nèi)溫度(肛溫)℃。 (3)腋溫37℃。2．發(fā)熱臨床分度(口腔內(nèi)舌下溫度) (1)低熱：℃～38℃。 (2)中等度熱：℃~39℃。 (3)高熱：℃～41℃。 (4)超高熱：4l℃。3．熱型 (1)稽留熱：體溫持續(xù)于39~40℃達數(shù)天或數(shù)周，見于大葉性肺炎、傷寒等急性感染性疾病。 (2)弛張熱：體溫24h內(nèi)波動達2℃．甚至更多，見于敗血癥、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱及惡性組織細胞疾病。 (3)間歇熱：隔日或隔三日發(fā)熱，見于瘧疾、局灶性化膿性感染。(4)波狀熱：見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤及脂膜炎等。 (5)再發(fā)熱：高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天，見于回歸熱、鼠咬熱。 (6)不規(guī)則熱：見于流感、支氣管肺炎、敗血癥及惡性瘧等。(二)伴隨癥狀1．畏寒，寒戰(zhàn)，出汗，盜汗。2．食欲減退。3．全身不適，疲乏。4．頭痛，肌肉酸痛，肌肉痙攣。5．易怒，意識狀態(tài)改變。 (三)體格檢查要點1．生命體征 體溫(最好測直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。2．頭顱五官 顱腦外傷證據(jù)，瞳孔。3．頸部 甲狀腺，腦膜刺激征。4．肺部 呼吸音，Ⅱ羅音，胸膜摩擦音。5．心臟 心率，奔馬律，心臟雜音。6．腹部 腹肌，腹脹，壓痛．腸鳴音，肛門指檢。7．皮膚 四肢 淋巴結(jié)，皮溫，出汗。瘀點瘀斑，肌肉震顫。8．神經(jīng)系統(tǒng) 意識狀態(tài)，局灶體征。（四）問診要點1．發(fā)熱的熱型，伴隨癥狀。2．發(fā)作前周圍環(huán)境溫度和濕度。3．服藥史：尤其是損害排汗機制、導(dǎo)致肌肉過度活動和響體溫調(diào)節(jié)的藥物。4．詢問系統(tǒng)疾病史。【病因】1．感染性疾病上呼吸道感染，肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；腸道感染如菌痢、傷寒等；急性病毒性肝炎；感染性心內(nèi)膜炎；敗血癥；結(jié)核??；瘧疾；局部膿腫，蜂窩組織炎；所有感染性疾病均可引起發(fā)熱。2．結(jié)締組織和過敏反應(yīng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風濕熱，風濕性關(guān)節(jié)炎；類風濕關(guān)節(jié)炎；急性皮肌炎；結(jié)節(jié)性多動脈炎；血清??；藥物熱。3．血液病，惡性腫瘤急性白血?。涣馨土?；惡性組織細胞疾??；其他腫瘤(如轉(zhuǎn)移癌)。4．組織壞死急性心肌梗死；急性胰腺炎；臟器出血，栓塞或血栓形成；大面積燒傷；急性溶血。5．其他重度脫水；甲亢危象；痛風發(fā)作；惡性高熱；中樞性高熱；中暑。 【院前處理】]．注意患者生命體征。2．酌情給予建立靜脈通路，心電圖。3．為避免掩蓋病情，一般發(fā)熱無需特殊處理。4．高熱和超高熱患者(1)離開過熱環(huán)境。(2)物理降溫(酒精、冰袋)?！炯痹\檢查】(一)基本檢查1．準確，多次測量體溫。2．血常規(guī)(全血細胞計數(shù))。3．尿常規(guī)。4．胸片(如發(fā)熱原因不能通過查體明確時)。(二)備選檢查1．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。2．血培養(yǎng)。3．血沉。C反應(yīng)蛋白。4．腹部B超。5．頭顱CT和(或)腰椎穿刺(1)發(fā)熱合并意識、精神狀態(tài)改變。(2)發(fā)熱合并頭痛。【診斷和鑒別診斷】(一)病因分析1．急診重點(1)在急性感染性疾病最多見。(2)仍有許多患者發(fā)熱診斷未明。(3)急診重點是盡可能明確診斷和排除下列潛在嚴重后果疾患1)敗血癥。2)腦膜炎，腦炎。3)急性腦血管意外。4)頭部創(chuàng)傷。5)急性心肌梗死。6)惡性高熱。7)藥物戒斷。8)甲亢危象。9)環(huán)境相關(guān)發(fā)熱性疾病。2急性感染件疾病(1)急性起病，伴或不伴寒戰(zhàn)。(2)全身不適，伴肌痛、關(guān)節(jié)痛。(3)感染器官系統(tǒng)表現(xiàn) 如咳嗽、咳痰，腹瀉，尿頻。(4)急性淋巴結(jié)或脾臟腫大。(5)血象 WBC：10000／mm3或 4000／mm3。3．藥物熱(1)任何藥物均可產(chǎn)生藥物熱。(2)發(fā)熱開始于藥物治療后7～l0天。(3)停藥后24～7