【正文】 牙周病的手術(shù)治療【概述】1． 牙周手術(shù)的目的（1） 充分暴露病變的牙根和牙槽骨，獲得良好的視野，便于徹底清除根面的菌斑，牙石和病變組織，消除感染。（2） 矯正因牙周病造成的牙周軟硬組織缺陷，重建生理性牙齦和牙槽骨的外形。（3） 方便患者控制自身口腔衛(wèi)生，有利于自潔。（4） 促使牙周組織修復再生，建立新的附著關(guān)系。（5） 恢復美觀和功能需要。2． 術(shù)前準備（1） ~3個月。（2） 患者掌握控制菌斑的方法，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣。（3） 了解患者全身健康情況，常規(guī)化驗檢查（血常規(guī)，肝腎功能 ，出凝血時間，乙肝表面抗原等）。（4） 牙周治療，x線檢查。（5） 確定適應(yīng)證，確定手術(shù)方式。3． 術(shù)后處理（1） 手術(shù)區(qū)域外敷牙周塞治劑，止血，止痛，防止感染，固定軟組織。（2） 術(shù)后六小時內(nèi)在手術(shù)相應(yīng)面頰部位敷冰袋，以減輕組織水腫反應(yīng)。（3） 術(shù)后當日術(shù)區(qū)不刷牙，％~％的洗必泰含漱1~2周，控制菌斑。（4） 口服抗生素5~7天。（5） 術(shù)后7~10天去除牙周塞治劑，拆線。（6） 術(shù)后6周不探牙周袋，以免影響傷口愈合。（7） 定期維護，定期復查。4． 手術(shù)禁忌證 所有不能進行外科手術(shù)的全身疾病的患者，都不能進行牙周手術(shù)治療，如：（1） 某些心血管疾病，如未能控制的高血壓患者，半年內(nèi)有急性發(fā)作的心臟病患者，風濕性心臟病患者慎行手術(shù)。（2） 血液疾?。喝绨籽?，血友病，血小板減少，嚴重貧血等。（3） 未能控制的糖尿病患者，控制后也應(yīng)注意預(yù)防感染。（4） 局部炎癥未能有效控制患者。一， 牙齦切除術(shù)【概述】切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)?！具m應(yīng)證】1． 基礎(chǔ)治療后仍不能消除的增生肥大的牙齦組織。2． 后牙中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠?qū)挾取?． 牙位正常，有齦片覆蓋影響牙齒萌出及自潔，如果是智齒，需牙冠和下頜生支之間有足夠距離?！臼中g(shù)步驟】1．1％洗必泰含漱一分鐘，重復一次，進行口內(nèi)消毒?？谕獬Ｒ?guī)口周碘伏消毒，術(shù)者戴消毒手套，穿手術(shù)衣，鋪好消毒洞巾。％利多卡因或碧蘭麻局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。3．標記牙周袋底位置，每牙應(yīng)定2~3個位置點。4．外斜切口切除牙齦。5．清除殘余的牙石，菌斑，肉芽組織，并平整根面。6．修整齦緣外形，使之近于生理外形。7．用生理鹽水清洗創(chuàng)面，紗布壓迫止血。8．外敷牙周塞治劑。二， 改良Widman翻瓣術(shù)【概述】用外科手術(shù)方法徹底清除齦下牙石和感染組織，以消除牙周袋，重建牙周再附著?！具m應(yīng)證】1． 經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，牙周探診深度仍大于5mm，而且有探診后出血。2． 需牙周骨外科手術(shù)或植骨術(shù)者。3． 牙周袋形態(tài)復雜，需直視下根面平整。4． 需行截根術(shù)或冠延長術(shù)或牙半切除術(shù)者。5． 需作引導組織再生術(shù)者?！臼中g(shù)步驟】1． 消毒，麻醉，穿手術(shù)衣，鋪巾同牙齦切除術(shù)。2． 設(shè)計切口 第一切口為內(nèi)斜切口，第二切口為溝內(nèi)切口，第三切口為水平切口，必要時作縱行切口。3． 鈍分離翻開粘骨膜瓣。4． 刮除殘余的牙石，肉芽組織，并平整根面。5． 必要時可用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。6． 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，止血，軟組織瓣復位。7． 縫合傷口。8． 外敷牙周塞治劑。三 牙冠延長術(shù)【概述】增加臨床牙冠長度。而保持正常的生物學寬度?！具m應(yīng)證】1． 齲齒或牙冠折斷達齦下，影響牙體預(yù)備或修復。2． 預(yù)期術(shù)后余留牙槽骨仍可保證冠根比例在1:1以上?！臼中g(shù)步驟】1． 消毒麻醉，鋪巾等同前。2． 探明牙斷端位置，確定新的齦緣位置。3． 做內(nèi)斜切口，翻開黏骨膜瓣。4． 用渦輪鉆或骨鑿去骨。使牙斷端與骨嵴頂距離3~4mm，并修整骨外形。5． 徹底刮治，根面平整。6． 齦瓣復位縫合。7． 外敷牙周塞治劑。四 截根術(shù)【概述】截除多根牙的某一個患有難以治愈的進行性及破壞性牙周炎或Ⅲ度根分叉病變的牙根，以消除病變?！具m應(yīng)證】1． 多根牙的，某一個牙根患有難以治愈的進行性及破壞性的牙周炎或Ⅲ度根分叉病變，而其余牙根尚可保留。2． 多根牙某牙根出現(xiàn)根縱裂或橫折等。3． 多根牙某牙根有明顯根管內(nèi)吸收，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變的愈合。4． 牙松動不明顯?！拘g(shù)前準備】患牙進行根管治療，患根的根管口用銀汞合金充填，調(diào)合，減少頰舌徑，減輕合力。【手術(shù)步驟】1． 消毒，麻醉，翻瓣，清創(chuàng)同翻瓣術(shù)。2． 用高速細裂鉆，從根分叉斜向釉牙骨質(zhì)界切斷患根。3． 修整截根面的外形，使光滑，呈流線型，無懸突。4． 生理鹽水沖洗，止血后瓣復位縫合。5． 外敷牙周塞治劑。五 牙周骨手術(shù)【概述】用手術(shù)方法修整病變的牙槽骨，使之接近生理外形，恢復生理功能，或采用植骨及骨代用品的方法，促使牙槽骨新生，修復骨缺損。包括骨成形術(shù)，骨切除術(shù)和植骨術(shù)?！具m應(yīng)證】1． 骨成形術(shù)（1） 牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀。（2） 淺的一壁骨袋或?qū)挾鴾\的二壁骨袋，難以有新骨修復者。（3） 鄰面凹坑狀骨吸收，骨再生可能性較小。（4） 牙齒向鄰近缺牙區(qū)傾斜形成骨下袋。（5） 作根向復位瓣治療根分叉病變，需修正根分叉區(qū)的根間骨緣時。2． 骨切除術(shù) 牙槽嵴鄰面吸收多于頰舌面，使牙槽邊緣呈“反波浪形”，需與“骨成形術(shù)”結(jié)合使用。3． 植骨術(shù)（1） 二壁或三壁骨下袋。（2） Ⅱ度根分叉病變?！臼中g(shù)步驟】1． 骨成形術(shù)（1） 用翻瓣術(shù)方法暴露骨外形。（2） 用渦輪圓鉆進行骨修整，注意避免降低骨高度。（3） 生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，縫合創(chuàng)口。（4） 外敷牙周塞治劑。2． 骨切除術(shù) 基本同骨成形術(shù)，只是第二部改為用骨鉆或骨銼去除“反波浪形”病變區(qū)頰舌側(cè)骨緣，使之成正常生理形態(tài)，注意避免去除過多的支持骨。3． 植骨術(shù)（1） 常規(guī)消毒麻醉。（2） 如果是自體骨移植，應(yīng)先在供骨區(qū)取骨，如果是骨代用品，直接進入下一步。（3） 植骨區(qū)用翻瓣術(shù)方法清創(chuàng)，暴露骨外形及骨下袋，注意正確設(shè)計切口，務(wù)必使齦瓣可嚴密覆蓋受骨區(qū)。（4） 生理鹽水沖洗，在骨下袋內(nèi)填入適量植骨材料，適當壓實，使置入物與骨袋口平齊，必要時可先用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。（5） 軟組織瓣復位，嚴密縫合。（6） 外敷牙周塞治劑。六 引導性牙周組織再生術(shù)【概述】修復因牙周炎而破壞的牙周組織，包括牙骨質(zhì)，牙周膜和牙槽骨的再生，形成新附著?！具m應(yīng)證】1． 垂直骨吸收引起的骨下袋，以三壁和二壁袋效果最好。2． 根分叉病變，Ⅱ度效果最好?！臼中g(shù)步驟】1． 常規(guī)消毒，麻醉，鋪巾。2． 在齦緣處作內(nèi)斜切口，必要時向兩側(cè)延伸1~2個牙處作垂直切口。3． 翻全厚瓣，徹底刮治，根面平整，必要時用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。4． 將修建過的屏障膜完全覆蓋骨缺損區(qū)，用懸吊縫合固定膜材料于牙齒上，注意保證膜的固定和維持。5． 軟組織瓣復位，注意完全覆蓋膜材料，如齦瓣不足，可應(yīng)用冠向復位法縫合。6． 外敷牙周塞治劑。7． 一般術(shù)后10天拆線。8． 如果使用不可吸收膜材料，應(yīng)在術(shù)后4~6周二次手術(shù)取出，注意不要損傷新生組織?？谇火つぜ膊〉某Ｒ?guī)診療技術(shù)口腔黏膜感染性疾病皰疹性口炎【概述】皰疹性口炎 是由Ⅰ型單純皰疹病毒感染造成的口腔黏膜,口周及面部皮膚的皰疹性損害?？梢苑譃槿N亞型，即：原發(fā)性皰疹性口炎，復發(fā)性皰疹性口炎，唇皰疹。【診斷】1． 原發(fā)性皰疹性口炎1) 好發(fā)于兒童，青少年亦可發(fā)生。2) 有發(fā)熱，頭痛，咽痛，全身不適等明顯的前驅(qū)癥狀。3) 全身癥狀1~3天后，出現(xiàn)口腔損害，為針頭大小的小水皰，周圍黏膜充血紅潤。4) 24小時之內(nèi)水皰破裂，遺留圓形或橢圓形的小潰瘍，表面覆以假膜，周圍環(huán)以紅暈，疼痛劇烈。5) 潰瘍分散或成簇，或可融合成片。6) 可發(fā)生與唇，頰，腭，牙齦等黏膜，少數(shù)病例累及口周皮膚。7) 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。8) 血清抗HSV抗體滴度上升。2． 復發(fā)性皰疹性口炎1) 多發(fā)生于成年人。2) 精神緊張，發(fā)熱性疾病，口腔局部刺激，創(chuàng)傷等是本病的激發(fā)因素，HIV感染者可出現(xiàn)復發(fā)性皰疹性口炎。3) 全身及口腔損害均較輕。4) 口腔損害為成簇的小水泡，小潰瘍，可融合成片。5) 好發(fā)于硬腭，牙齦，軟腭及牙槽黏膜。6) 7~10天愈合，不留瘢痕。3． 唇皰疹1) 好發(fā)于緊張，疲勞，機體抵抗力下降等情況下。2) 好發(fā)于唇紅及鄰近皮膚，也可發(fā)生于面頰部其他部位。3) 局部有癢感，灼痛，繼而出現(xiàn)紅斑，粟粒大水皰，水皰成簇，融合，破裂結(jié)痂，可有輕度疼痛。4) 7~10天病變自行消退?！捐b別診斷】1． 帶狀皰疹 為水痘帶狀皰疹病毒感染所致。1) 老年人好發(fā)， 多見于Hodgkin’s病，腫瘤，HIV感染，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，以及放射治療的病人。2) 發(fā)病前，可出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，不適等全身癥狀和局部疼痛。3) 損害按三叉神經(jīng)支配區(qū)域分布，主要為三叉神經(jīng)的第二支和第三支，可同時侵犯皮膚和黏膜。4) 皮膚損害為紅斑，皰疹，水痘，膿皰，干燥結(jié)痂。5) 口腔黏膜損害為成簇的小水皰，破裂形成潰瘍。6) 有劇烈的疼痛癥狀，水皰可持續(xù)出現(xiàn)。7) 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。2． 手足口病 是Coxsakie病毒感染引起的疾病，常見為A16，偶可見A5，或A10。1) 好發(fā)于兒童和青年，可地區(qū)流行，也可單發(fā)。2) 口腔內(nèi)損害為數(shù)個小水皰，迅速破裂，遺留輕度疼痛的淺潰瘍，好發(fā)于舌，頰，腭部黏膜。3) 皮膚損害為小水皰，周圍環(huán)以紅暈，常見于手指和腳趾的背部及兩側(cè)，也可發(fā)生于手掌，足底和臀部。4) 全身伴發(fā)持續(xù)低熱，病程通常為5~8天?！局委熢瓌t】1． 全身治療1) 全身支持治療。2) 系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥物：阿昔洛韋。3) 中藥治療。2． 局部治療1) 保持口腔清潔。2) 局部鎮(zhèn)痛治療。3． 局部應(yīng)用抗病毒藥物，如阿昔洛韋溶液和軟膏。球菌性口炎【診斷】1． 好發(fā)于上呼吸道感染或扁桃體腺炎之后。2． 可有發(fā)熱，頭痛，咽痛，全身不適等癥狀。3． 牙齦和其他口腔黏膜呈充血，水腫，出現(xiàn)圓形和線狀的表淺糜爛，表面覆以黃白色偽膜，有輕度的口臭和自發(fā)痛。4． 牙齦乳頭完整，下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。5． 涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性鏈球菌。6． 細菌培養(yǎng)出溶血性鏈球菌?！捐b別診斷】1． 其他球菌性口炎 主要根據(jù)涂片革蘭染色檢查及細菌培養(yǎng)結(jié)果鑒別。2． 壞死性潰瘍性齦口炎1) 發(fā)熱，不適等全身癥狀明顯。2) 口臭，自發(fā)痛劇烈，可有自發(fā)性出血。3) 牙間乳頭和游離齦潰瘍，壞死，呈火山口狀，表面覆以污穢的黃灰色物。4) 全口黏膜充血，水腫，出現(xiàn)外形不規(guī)則的潰瘍，表面覆以黃灰色污穢物。5) 細菌學涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量的梭形菌，和螺旋體?！局委熢瓌t】1． 全身支持治療。2． 局部和全身應(yīng)用抗生素治療?？谇荒钪榫　局委熢瓌t】1． 局部應(yīng)用抗真菌制劑。2． 全身應(yīng)用抗真菌藥物。3． 全身支持治療。4． 治療伴發(fā)的全身性疾病。5． 去除各種誘發(fā)因素。6． 義齒及喂養(yǎng)用具等相關(guān)物品消毒。7． 增殖型病變伴有異常增生者應(yīng)手術(shù)切除。一， 原發(fā)性口腔念珠菌?。ㄒ唬?急性偽膜型念珠菌病【診斷】1) 可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位。2) 表現(xiàn)為白色，黃色或灰白色的絲絨狀膜，呈點狀或片狀，稍隆起于黏膜表面。3) 撕下絲絨狀膜，遺留滲血的表淺糜爛面，或基本正常的黏膜。4) 患者黏膜可充血紅潤。5) 患者可感覺口干或燒灼樣疼痛。6) 涂片檢查可發(fā)生菌絲和孢子。（二） 急性萎縮型念珠菌病【診斷】1． 多發(fā)于舌背及腭部黏膜。2． 表現(xiàn)為黏膜彌散性紅斑。3． 涂片檢查可發(fā)生菌絲，或陰性。4． 組織病理學檢查可見菌絲穿過上皮，達到上皮淺層。（三） 慢性萎縮型念珠菌病【診斷】1． 與佩戴不合適的義齒有關(guān)，又稱義齒性口炎。2． 表現(xiàn)為黏膜紅斑，可有表淺糜爛，少量點狀或條索狀偽膜。3． 涂片檢查和病理同（二）（四） 急性增生型念珠菌病【診斷】1) 表現(xiàn)為白色，隆起，堅實的斑塊或顆粒狀斑點，周圍環(huán)以黏膜紅斑?？砂l(fā)生于頰，舌黏膜，與白斑表現(xiàn)相同。2) 穹窿高聳的上顎，出現(xiàn)小而分散的淡白色或紅色小結(jié)節(jié)。3) 涂片檢查可見菌絲，亦可陰性。4) 病理檢查顯示菌絲浸入黏膜深層，上皮增殖性改變?？谇火つぷ儜B(tài)反應(yīng)性疾病藥物過敏性口炎【診斷】1) 有用藥史，用藥后1~3天 出現(xiàn)癥狀。2) 全身反應(yīng)輕。3) 口腔損害 常常最先發(fā)生，以舌背中份為好發(fā)部位，主要表現(xiàn)為單個或幾個大小不等的水皰。水皰破潰后即成為規(guī)則或不規(guī)則的界限清楚的糜爛或潰瘍面。4) 皮膚損害，主要表現(xiàn)為紅斑，也有表現(xiàn)為丘疹，水皰或紅斑上的水皰，損害可累及生殖器。5) 嚴重者表現(xiàn)為中毒性表皮壞死松解癥。【鑒別診斷】1) 皰疹性口炎 病損出現(xiàn)在用藥前，主要是成簇的小水皰，破潰后形成糜爛面，以兒童多見。2) 黏膜血皰 由于外傷所引起的上皮下皰，內(nèi)容物為血液，破潰后形成局限性的大糜爛面，常發(fā)生在頰部，腭部?！局委熢瓌t】1． 停用引起過敏的藥物。2． 加速藥物代謝產(chǎn)物的排泄，如飲水，輸液等。3． 應(yīng)用非特異性脫敏藥物，如抗組胺藥，鈣劑，VitC等。4． 病情嚴重者可酌情應(yīng)用皮質(zhì)激素。5． 對癥支持治療，用藥力求簡單，預(yù)防并發(fā)癥。接觸性口炎【診斷】1) 癥狀出現(xiàn)較晚，多為接觸后七天出現(xiàn)。2) 在接觸變態(tài)反應(yīng)原的部位出現(xiàn)非特異性的潰瘍，糜爛，水腫，可向周圍蔓延。3) 去除變態(tài)反應(yīng)原后，癥狀可持續(xù)存在?！捐b別診斷】同上?！局委熢瓌t】1． 停止接觸過敏原。2． 非特異性抗過敏藥物。3． 較重