【正文】 牙周病的手術(shù)治療【概述】1． 牙周手術(shù)的目的（1） 充分暴露病變的牙根和牙槽骨，獲得良好的視野，便于徹底清除根面的菌斑，牙石和病變組織，消除感染。（2） 矯正因牙周病造成的牙周軟硬組織缺陷，重建生理性牙齦和牙槽骨的外形。（3） 方便患者控制自身口腔衛(wèi)生，有利于自潔。（4） 促使牙周組織修復再生，建立新的附著關(guān)系。（5） 恢復美觀和功能需要。2． 術(shù)前準備（1） ~3個月。（2） 患者掌握控制菌斑的方法，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣。（3） 了解患者全身健康情況，常規(guī)化驗檢查（血常規(guī)，肝腎功能 ，出凝血時間，乙肝表面抗原等）。（4） 牙周治療，x線檢查。（5） 確定適應證，確定手術(shù)方式。3． 術(shù)后處理（1） 手術(shù)區(qū)域外敷牙周塞治劑，止血，止痛，防止感染，固定軟組織。（2） 術(shù)后六小時內(nèi)在手術(shù)相應面頰部位敷冰袋，以減輕組織水腫反應。（3） 術(shù)后當日術(shù)區(qū)不刷牙，％~％的洗必泰含漱1~2周，控制菌斑。（4） 口服抗生素5~7天。（5） 術(shù)后7~10天去除牙周塞治劑，拆線。（6） 術(shù)后6周不探牙周袋，以免影響傷口愈合。（7） 定期維護，定期復查。4． 手術(shù)禁忌證 所有不能進行外科手術(shù)的全身疾病的患者，都不能進行牙周手術(shù)治療，如：（1） 某些心血管疾病，如未能控制的高血壓患者，半年內(nèi)有急性發(fā)作的心臟病患者，風濕性心臟病患者慎行手術(shù)。（2） 血液疾病：如白血病，血友病，血小板減少，嚴重貧血等。（3） 未能控制的糖尿病患者，控制后也應注意預防感染。（4） 局部炎癥未能有效控制患者。一， 牙齦切除術(shù)【概述】切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)。【適應證】1． 基礎(chǔ)治療后仍不能消除的增生肥大的牙齦組織。2． 后牙中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠?qū)挾取?． 牙位正常，有齦片覆蓋影響牙齒萌出及自潔，如果是智齒，需牙冠和下頜生支之間有足夠距離。【手術(shù)步驟】1．1％洗必泰含漱一分鐘，重復一次，進行口內(nèi)消毒?？谕獬Ｒ?guī)口周碘伏消毒，術(shù)者戴消毒手套，穿手術(shù)衣，鋪好消毒洞巾。％利多卡因或碧蘭麻局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。3．標記牙周袋底位置，每牙應定2~3個位置點。4．外斜切口切除牙齦。5．清除殘余的牙石，菌斑，肉芽組織，并平整根面。6．修整齦緣外形，使之近于生理外形。7．用生理鹽水清洗創(chuàng)面，紗布壓迫止血。8．外敷牙周塞治劑。二， 改良Widman翻瓣術(shù)【概述】用外科手術(shù)方法徹底清除齦下牙石和感染組織，以消除牙周袋，重建牙周再附著。【適應證】1． 經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，牙周探診深度仍大于5mm，而且有探診后出血。2． 需牙周骨外科手術(shù)或植骨術(shù)者。3． 牙周袋形態(tài)復雜，需直視下根面平整。4． 需行截根術(shù)或冠延長術(shù)或牙半切除術(shù)者。5． 需作引導組織再生術(shù)者。【手術(shù)步驟】1． 消毒，麻醉，穿手術(shù)衣，鋪巾同牙齦切除術(shù)。2． 設(shè)計切口 第一切口為內(nèi)斜切口，第二切口為溝內(nèi)切口，第三切口為水平切口，必要時作縱行切口。3． 鈍分離翻開粘骨膜瓣。4． 刮除殘余的牙石，肉芽組織，并平整根面。5． 必要時可用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。6． 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，止血，軟組織瓣復位。7． 縫合傷口。8． 外敷牙周塞治劑。三 牙冠延長術(shù)【概述】增加臨床牙冠長度。而保持正常的生物學寬度?！具m應證】1． 齲齒或牙冠折斷達齦下，影響牙體預備或修復。2． 預期術(shù)后余留牙槽骨仍可保證冠根比例在1:1以上?！臼中g(shù)步驟】1． 消毒麻醉，鋪巾等同前。2． 探明牙斷端位置，確定新的齦緣位置。3． 做內(nèi)斜切口，翻開黏骨膜瓣。4． 用渦輪鉆或骨鑿去骨。使牙斷端與骨嵴頂距離3~4mm，并修整骨外形。5． 徹底刮治，根面平整。6． 齦瓣復位縫合。7． 外敷牙周塞治劑。四 截根術(shù)【概述】截除多根牙的某一個患有難以治愈的進行性及破壞性牙周炎或Ⅲ度根分叉病變的牙根，以消除病變?！具m應證】1． 多根牙的，某一個牙根患有難以治愈的進行性及破壞性的牙周炎或Ⅲ度根分叉病變，而其余牙根尚可保留。2． 多根牙某牙根出現(xiàn)根縱裂或橫折等。3． 多根牙某牙根有明顯根管內(nèi)吸收，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變的愈合。4． 牙松動不明顯?！拘g(shù)前準備】患牙進行根管治療，患根的根管口用銀汞合金充填，調(diào)合，減少頰舌徑，減輕合力。【手術(shù)步驟】1． 消毒，麻醉，翻瓣，清創(chuàng)同翻瓣術(shù)。2． 用高速細裂鉆，從根分叉斜向釉牙骨質(zhì)界切斷患根。3． 修整截根面的外形，使光滑，呈流線型，無懸突。4． 生理鹽水沖洗，止血后瓣復位縫合。5． 外敷牙周塞治劑。五 牙周骨手術(shù)【概述】用手術(shù)方法修整病變的牙槽骨，使之接近生理外形，恢復生理功能，或采用植骨及骨代用品的方法，促使牙槽骨新生，修復骨缺損。包括骨成形術(shù)，骨切除術(shù)和植骨術(shù)。【適應證】1． 骨成形術(shù)（1） 牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀。（2） 淺的一壁骨袋或?qū)挾鴾\的二壁骨袋，難以有新骨修復者。（3） 鄰面凹坑狀骨吸收，骨再生可能性較小。（4） 牙齒向鄰近缺牙區(qū)傾斜形成骨下袋。（5） 作根向復位瓣治療根分叉病變，需修正根分叉區(qū)的根間骨緣時。2． 骨切除術(shù) 牙槽嵴鄰面吸收多于頰舌面，使牙槽邊緣呈“反波浪形”，需與“骨成形術(shù)”結(jié)合使用。3． 植骨術(shù)（1） 二壁或三壁骨下袋。（2） Ⅱ度根分叉病變?！臼中g(shù)步驟】1． 骨成形術(shù)（1） 用翻瓣術(shù)方法暴露骨外形。（2） 用渦輪圓鉆進行骨修整，注意避免降低骨高度。（3） 生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，縫合創(chuàng)口。（4） 外敷牙周塞治劑。2． 骨切除術(shù) 基本同骨成形術(shù)，只是第二部改為用骨鉆或骨銼去除“反波浪形”病變區(qū)頰舌側(cè)骨緣，使之成正常生理形態(tài)，注意避免去除過多的支持骨。3． 植骨術(shù)（1） 常規(guī)消毒麻醉。（2） 如果是自體骨移植，應先在供骨區(qū)取骨，如果是骨代用品，直接進入下一步。（3） 植骨區(qū)用翻瓣術(shù)方法清創(chuàng)，暴露骨外形及骨下袋，注意正確設(shè)計切口，務必使齦瓣可嚴密覆蓋受骨區(qū)。（4） 生理鹽水沖洗，在骨下袋內(nèi)填入適量植骨材料，適當壓實，使置入物與骨袋口平齊，必要時可先用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。（5） 軟組織瓣復位，嚴密縫合。（6） 外敷牙周塞治劑。六 引導性牙周組織再生術(shù)【概述】修復因牙周炎而破壞的牙周組織，包括牙骨質(zhì)，牙周膜和牙槽骨的再生，形成新附著?！具m應證】1． 垂直骨吸收引起的骨下袋，以三壁和二壁袋效果最好。2． 根分叉病變，Ⅱ度效果最好。【手術(shù)步驟】1． 常規(guī)消毒，麻醉，鋪巾。2． 在齦緣處作內(nèi)斜切口，必要時向兩側(cè)延伸1~2個牙處作垂直切口。3． 翻全厚瓣，徹底刮治，根面平整，必要時用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。4． 將修建過的屏障膜完全覆蓋骨缺損區(qū)，用懸吊縫合固定膜材料于牙齒上，注意保證膜的固定和維持。5． 軟組織瓣復位，注意完全覆蓋膜材料，如齦瓣不足，可應用冠向復位法縫合。6． 外敷牙周塞治劑。7． 一般術(shù)后10天拆線。8． 如果使用不可吸收膜材料，應在術(shù)后4~6周二次手術(shù)取出，注意不要損傷新生組織?？谇火つぜ膊〉某Ｒ?guī)診療技術(shù)口腔黏膜感染性疾病皰疹性口炎【概述】皰疹性口炎 是由Ⅰ型單純皰疹病毒感染造成的口腔黏膜,口周及面部皮膚的皰疹性損害?？梢苑譃槿N亞型，即：原發(fā)性皰疹性口炎，復發(fā)性皰疹性口炎，唇皰疹?！驹\斷】1． 原發(fā)性皰疹性口炎1) 好發(fā)于兒童，青少年亦可發(fā)生。2) 有發(fā)熱，頭痛，咽痛，全身不適等明顯的前驅(qū)癥狀。3) 全身癥狀1~3天后，出現(xiàn)口腔損害，為針頭大小的小水皰，周圍黏膜充血紅潤。4) 24小時之內(nèi)水皰破裂，遺留圓形或橢圓形的小潰瘍，表面覆以假膜，周圍環(huán)以紅暈，疼痛劇烈。5) 潰瘍分散或成簇，或可融合成片。6) 可發(fā)生與唇，頰，腭，牙齦等黏膜，少數(shù)病例累及口周皮膚。7) 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。8) 血清抗HSV抗體滴度上升。2． 復發(fā)性皰疹性口炎1) 多發(fā)生于成年人。2) 精神緊張，發(fā)熱性疾病，口腔局部刺激，創(chuàng)傷等是本病的激發(fā)因素，HIV感染者可出現(xiàn)復發(fā)性皰疹性口炎。3) 全身及口腔損害均較輕。4) 口腔損害為成簇的小水泡，小潰瘍，可融合成片。5) 好發(fā)于硬腭，牙齦，軟腭及牙槽黏膜。6) 7~10天愈合，不留瘢痕。3． 唇皰疹1) 好發(fā)于緊張，疲勞，機體抵抗力下降等情況下。2) 好發(fā)于唇紅及鄰近皮膚，也可發(fā)生于面頰部其他部位。3) 局部有癢感，灼痛，繼而出現(xiàn)紅斑，粟粒大水皰，水皰成簇，融合，破裂結(jié)痂，可有輕度疼痛。4) 7~10天病變自行消退?！捐b別診斷】1． 帶狀皰疹 為水痘帶狀皰疹病毒感染所致。1) 老年人好發(fā)， 多見于Hodgkin’s病，腫瘤，HIV感染，長期應用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，以及放射治療的病人。2) 發(fā)病前，可出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，不適等全身癥狀和局部疼痛。3) 損害按三叉神經(jīng)支配區(qū)域分布，主要為三叉神經(jīng)的第二支和第三支，可同時侵犯皮膚和黏膜。4) 皮膚損害為紅斑，皰疹，水痘，膿皰，干燥結(jié)痂。5) 口腔黏膜損害為成簇的小水皰，破裂形成潰瘍。6) 有劇烈的疼痛癥狀，水皰可持續(xù)出現(xiàn)。7) 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。2． 手足口病 是Coxsakie病毒感染引起的疾病，常見為A16，偶可見A5，或A10。1) 好發(fā)于兒童和青年，可地區(qū)流行，也可單發(fā)。2) 口腔內(nèi)損害為數(shù)個小水皰，迅速破裂，遺留輕度疼痛的淺潰瘍，好發(fā)于舌，頰，腭部黏膜。3) 皮膚損害為小水皰，周圍環(huán)以紅暈，常見于手指和腳趾的背部及兩側(cè)，也可發(fā)生于手掌，足底和臀部。4) 全身伴發(fā)持續(xù)低熱，病程通常為5~8天?！局委熢瓌t】1． 全身治療1) 全身支持治療。2) 系統(tǒng)應用抗病毒藥物：阿昔洛韋。3) 中藥治療。2． 局部治療1) 保持口腔清潔。2) 局部鎮(zhèn)痛治療。3． 局部應用抗病毒藥物，如阿昔洛韋溶液和軟膏。球菌性口炎【診斷】1． 好發(fā)于上呼吸道感染或扁桃體腺炎之后。2． 可有發(fā)熱，頭痛，咽痛，全身不適等癥狀。3． 牙齦和其他口腔黏膜呈充血，水腫，出現(xiàn)圓形和線狀的表淺糜爛，表面覆以黃白色偽膜，有輕度的口臭和自發(fā)痛。4． 牙齦乳頭完整，下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。5． 涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性鏈球菌。6． 細菌培養(yǎng)出溶血性鏈球菌?！捐b別診斷】1． 其他球菌性口炎 主要根據(jù)涂片革蘭染色檢查及細菌培養(yǎng)結(jié)果鑒別。2． 壞死性潰瘍性齦口炎1) 發(fā)熱，不適等全身癥狀明顯。2) 口臭，自發(fā)痛劇烈，可有自發(fā)性出血。3) 牙間乳頭和游離齦潰瘍，壞死，呈火山口狀，表面覆以污穢的黃灰色物。4) 全口黏膜充血，水腫，出現(xiàn)外形不規(guī)則的潰瘍，表面覆以黃灰色污穢物。5) 細菌學涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量的梭形菌，和螺旋體?！局委熢瓌t】1． 全身支持治療。2． 局部和全身應用抗生素治療。口腔念珠菌病【治療原則】1． 局部應用抗真菌制劑。2． 全身應用抗真菌藥物。3． 全身支持治療。4． 治療伴發(fā)的全身性疾病。5． 去除各種誘發(fā)因素。6． 義齒及喂養(yǎng)用具等相關(guān)物品消毒。7． 增殖型病變伴有異常增生者應手術(shù)切除。一， 原發(fā)性口腔念珠菌病（一） 急性偽膜型念珠菌病【診斷】1) 可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位。2) 表現(xiàn)為白色，黃色或灰白色的絲絨狀膜，呈點狀或片狀，稍隆起于黏膜表面。3) 撕下絲絨狀膜，遺留滲血的表淺糜爛面，或基本正常的黏膜。4) 患者黏膜可充血紅潤。5) 患者可感覺口干或燒灼樣疼痛。6) 涂片檢查可發(fā)生菌絲和孢子。（二） 急性萎縮型念珠菌病【診斷】1． 多發(fā)于舌背及腭部黏膜。2． 表現(xiàn)為黏膜彌散性紅斑。3． 涂片檢查可發(fā)生菌絲，或陰性。4． 組織病理學檢查可見菌絲穿過上皮，達到上皮淺層。（三） 慢性萎縮型念珠菌病【診斷】1． 與佩戴不合適的義齒有關(guān)，又稱義齒性口炎。2． 表現(xiàn)為黏膜紅斑，可有表淺糜爛，少量點狀或條索狀偽膜。3． 涂片檢查和病理同（二）（四） 急性增生型念珠菌病【診斷】1) 表現(xiàn)為白色，隆起，堅實的斑塊或顆粒狀斑點，周圍環(huán)以黏膜紅斑?？砂l(fā)生于頰，舌黏膜，與白斑表現(xiàn)相同。2) 穹窿高聳的上顎，出現(xiàn)小而分散的淡白色或紅色小結(jié)節(jié)。3) 涂片檢查可見菌絲，亦可陰性。4) 病理檢查顯示菌絲浸入黏膜深層，上皮增殖性改變?？谇火つぷ儜B(tài)反應性疾病藥物過敏性口炎【診斷】1) 有用藥史，用藥后1~3天 出現(xiàn)癥狀。2) 全身反應輕。3) 口腔損害 常常最先發(fā)生，以舌背中份為好發(fā)部位，主要表現(xiàn)為單個或幾個大小不等的水皰。水皰破潰后即成為規(guī)則或不規(guī)則的界限清楚的糜爛或潰瘍面。4) 皮膚損害，主要表現(xiàn)為紅斑，也有表現(xiàn)為丘疹，水皰或紅斑上的水皰，損害可累及生殖器。5) 嚴重者表現(xiàn)為中毒性表皮壞死松解癥?！捐b別診斷】1) 皰疹性口炎 病損出現(xiàn)在用藥前，主要是成簇的小水皰，破潰后形成糜爛面，以兒童多見。2) 黏膜血皰 由于外傷所引起的上皮下皰，內(nèi)容物為血液，破潰后形成局限性的大糜爛面，常發(fā)生在頰部，腭部?！局委熢瓌t】1． 停用引起過敏的藥物。2． 加速藥物代謝產(chǎn)物的排泄，如飲水，輸液等。3． 應用非特異性脫敏藥物，如抗組胺藥，鈣劑，VitC等。4． 病情嚴重者可酌情應用皮質(zhì)激素。5． 對癥支持治療，用藥力求簡單，預防并發(fā)癥。接觸性口炎【診斷】1) 癥狀出現(xiàn)較晚，多為接觸后七天出現(xiàn)。2) 在接觸變態(tài)反應原的部位出現(xiàn)非特異性的潰瘍，糜爛，水腫，可向周圍蔓延。3) 去除變態(tài)反應原后，癥狀可持續(xù)存在。【鑒別診斷】同上?！局委熢瓌t】1． 停止接觸過敏原。2． 非特異性抗過敏藥物。3． 較重