【正文】 解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，聽說保證充足的睡眠。第四篇：急診科護(hù)理常規(guī)急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī)一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)三、過敏性休克護(hù)理常規(guī)四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)五、急性食物中毒護(hù)理常規(guī)六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)九、急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)十一、急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)十五、高血壓病護(hù)理十六、急性心肌梗塞護(hù)理十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理十八、上消化道出血護(hù)理十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 二十一、休克病人的急救護(hù)理心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（3）心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù) 【健康指導(dǎo)】安撫患者，確保患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。與家屬溝通，獲得理解和支持。心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。評(píng)估患者的皮膚是否完好。準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等?！咀o(hù)理措施】一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)15—30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)能和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等。保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量的變化。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。急性左心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理常規(guī)】評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。評(píng)估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。做好患者安全護(hù)理，防止墜床。供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導(dǎo)】保持樂觀、開朗，避免心理壓力。鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。注意防寒保暖，防止過度疲勞。早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。過敏性休克護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。評(píng)估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護(hù)理措施】一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。就地?fù)尵?，將患者平臥。%—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。遵醫(yī)囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄表?！窘】抵笇?dǎo)】避免接觸過敏源。給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊氣味。觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】立即終止接觸毒物。迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘膜。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。【健康指導(dǎo)】做好患者思想工作，解除顧慮，告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】、中毒食物的性質(zhì)和量。、腹瀉、嘔吐等情況。，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。，觀察有無并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予已利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。2..勿食腐敗變質(zhì)食物。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)按消化專科及急性護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】,經(jīng)過，毒物吸收的途徑，種類。，瞳孔及流涎等癥狀。，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。，有無焦慮，抑郁等?！咀o(hù)理措施】。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷，1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。，遵醫(yī)囑使用解毒劑。，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。【健康指導(dǎo)】 心理疏導(dǎo)。，提供情感支持。一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】。，神志，瞳孔等變化。，防止腦水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】，移至空氣流通處。，解松衣服。，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。【健康指導(dǎo)】。，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】、量級(jí)濃度。，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護(hù)理措施】，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。，防止嘔吐物吸入。，躁動(dòng)著防墜床和顱腦損傷。，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。，防止腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】 。急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。、瞳孔的大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀?！咀o(hù)理措施】：5000高錳酸鉀溶液洗胃。，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。.【健康指導(dǎo)】1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1．，判斷中毒程度。、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。，有無焦慮、恐懼等?！咀o(hù)理措施】1．迅速排除體內(nèi)毒素物。，給予保暖。，清除口、鼻、咽部分泌物。4．對(duì)缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時(shí)大劑量使用維生素C。，做好交叉配血及輸血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。，做好記錄?！窘】抵笇?dǎo)】，不飲用苦井水。，禁食新鮮腌制的咸菜。急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰竭。，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！咀o(hù)理措施】，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)