【文章內(nèi)容簡介】 性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸急促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動(dòng)脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（5）其他表現(xiàn)：意識(shí)障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭可出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增加，由于肝臟具有強(qiáng)大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等?！咀o(hù)理評(píng)估】生命體征：（80mmHg）或原有高血壓其收縮壓下降＞（80mmHg），體溫的高低；脈搏的頻率、節(jié)律；呼吸的頻率、深度；血壓、脈壓差。意識(shí)狀態(tài)：不安躁動(dòng)、淡漠等。皮膚溫度、濕度和色澤。每小時(shí)尿量，酸堿度、尿比重等，每小時(shí)尿量＜20ml。甲床的顏色，毛細(xì)血管再充盈情況。頸靜脈和外周靜脈的充盈度。心理狀態(tài)，合作程度。發(fā)病情況、既往病史、休克癥狀、伴隨癥狀、治療經(jīng)過等?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察觀察血壓、心率的變化，并30～60min 記錄1次。觀察意識(shí)的變化，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)表情淡漠，感覺遲鈍時(shí)，警惕病情變化。觀察輸液通路的情況。觀察尿量并記錄。觀察休克改善情況，如皮膚、面色、口唇、四肢濕冷等并記錄。(二)護(hù)理措施平臥、保暖、心電血壓監(jiān)測。開放靜脈通道，可同時(shí)開放兩條靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈穿刺。注意輸液速度。（1）血容量不足時(shí)，可適當(dāng)加快。（2）老年心肺腎疾病患者遵醫(yī)囑不宜過快，警惕肺水腫的發(fā)生。吸氧，保持呼吸通暢，鼻導(dǎo)管3～4L / min，根據(jù)血?dú)夥治鲈僬{(diào)節(jié)氧流量。必要時(shí)面罩給氧，40％～50％氧濃度，4～8L / min。根據(jù)不同原因的休克與輔助科室聯(lián)系，急查血型、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、配血、心電圖、X線片等。留置導(dǎo)尿，記錄尿量和測尿比重。及時(shí)糾正各種病因。做好藥品和搶救物品的準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)病人采取最適宜的體位，抬高頭部和下肢。指導(dǎo)病人注意保暖，高熱病人采取物理降溫法，以免藥物降溫引起出汗而加重休克。有心臟病史的病人，應(yīng)注意避免一切誘發(fā)因素。電擊傷護(hù)理常規(guī)【概念】是指人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，造成機(jī)體組織損傷和功能障礙，臨床上除表現(xiàn)在電擊部位的局部損傷，可引起全身性損傷，主要是心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷?！咀o(hù)理評(píng)估】生命體征、意識(shí)、電源的種類、電壓、觸電的時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況。心律失常、心搏驟停。電流通過心臟導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂引起心室顫動(dòng)可危及生命。局部電灼傷。傷口的大小、深度、顏色、位置。肢體骨折、關(guān)節(jié)脫臼?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化并記錄。觀察患者心理的變化。(二)護(hù)理措施平臥、解開衣服，頭向后仰，保持呼吸道通暢。呼吸心搏停止者，現(xiàn)場進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。立即采取除顫，心外按壓，氣管插入，人工呼吸等措施。開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。心電血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)心肌損傷和心律失常的情況。留置尿管，準(zhǔn)確記錄出入量。積極預(yù)防并發(fā)癥，休克、腦水腫（頭部置冰帽，減輕腦水腫）、腎功能不全、電解質(zhì)失衡。處理局部傷口，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，合理使用抗生素，破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射。及時(shí)心理護(hù)理，電擊傷后會(huì)給病人心理上帶來極大的恐懼感，因此應(yīng)撫慰病人，減少心理恐懼，使病人能積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】講解遇到電擊傷病人的急救方法及現(xiàn)場救護(hù)知識(shí)。局部創(chuàng)傷禁用甲紫、紅汞等有色素藥物。保持局部創(chuàng)面的干燥，防止創(chuàng)面感染。第二篇：急診科護(hù)理常規(guī)急診科護(hù)理常規(guī)一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)，抬高床頭10～20176。，抬高床尾20～30176。，頭偏 向一側(cè),保持呼吸道通暢。，流量 2～4L/min。，每15～30分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。、神志、生命體征變化。，預(yù)防患者墜床。,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)。，流量3～4L/min。（左上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。，遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。，并做好各項(xiàng)記錄。，大便時(shí)避免用力。，保持患者情緒穩(wěn)定，以免加重病情。三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī) ，就地?fù)尵?。，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3 行胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器輔助呼吸。（上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī),抬高床頭l5176?！?0176。，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。，每15～30 分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。，利尿劑或其它搶救藥物。，瞳孔，生命體征變化，肢體活動(dòng)及皮膚受壓情況，并做好記錄。，記錄出入量。、預(yù)防墜床。五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。、有效、徹底洗胃，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。，流量2～4L/min。，嚴(yán)密監(jiān)測神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。，徹底清洗患者的頭發(fā)及皮膚，注意保暖。、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應(yīng)并做好記錄。六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)。（I型為高濃度高流量，II型為低濃度低流量），有肺水腫時(shí)應(yīng)用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。，注意觀察生命體征及呼吸困難情況的變化，并認(rèn)真做好記錄。，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。，應(yīng)嚴(yán)格按照氣管插管或氣管切開患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。，應(yīng)密切觀察各參數(shù)的設(shè)定值是否與病情相符，并根據(jù)病情變化及時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。 、預(yù)防墜床。七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)。嘔血時(shí)可取半臥位，頭偏向一側(cè)。，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨時(shí)清理血跡，減少不良刺激。，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、嘔血及便血情況，做詳細(xì)記錄。，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。，備好急救物品。，解除患者精神緊張及恐懼心理。八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)。，流量1～2L/min。，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情記錄出入量。，必要時(shí)吸痰。，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)，床頭抬高10176?！?5176。，頭偏向一側(cè)。，及時(shí)清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸道通暢，減輕不良刺激。，密切監(jiān)測患者神志及病情變化。，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物。應(yīng)用止血藥時(shí)，應(yīng)注意觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。，體位引流無效時(shí)，應(yīng)迅速準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開包，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管內(nèi)取出淤血塊。、顏色、性質(zhì)等。，應(yīng)及時(shí)安慰患者，使其穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)，給予必要的對(duì)癥支持治療。重者絕對(duì)臥床，昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。，嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔、尿量的變化，并認(rèn)真做好記錄。，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液的顏色、量。，應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化。，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)操作，防止引起感染。，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立康復(fù)的信心。十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī) ，根據(jù)病情取半坐位或端坐臥位。建立人工氣道者，加強(qiáng)氣道濕化。，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認(rèn)真做好記錄。，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。，應(yīng)密切觀察、記錄各參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警信息。、咳痰，指導(dǎo)有效呼吸，以改善通氣。十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)，頭部抬高15～30176。，昏迷患者頭偏向一側(cè)。，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時(shí)吸痰。，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，脫水劑等。，防止墜床。6．有手術(shù)指征者，、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)。，肺水腫時(shí)酒精濕化給氧。，遵醫(yī)囑及時(shí)正確用藥，強(qiáng)心、利尿劑等。、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和情況，觀察用藥后的反應(yīng)，及時(shí)描記異常心電圖，并做好記錄。、恐懼心理，保持安靜，取得配合。十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十四癲癇急性發(fā)作的急救護(hù)理常規(guī)，專人守護(hù)，防止墜床及意外傷害。，迅速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包裹紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發(fā)作間歇時(shí)，及時(shí)給予處理。，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔的變化，并做好記錄。，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。、觀察、記錄癲癇發(fā)作及間歇持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的癥狀及誘發(fā)因素。，以防關(guān)節(jié)脫位或肌肉拉傷。十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī) ，保持環(huán)境安靜。，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開。，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、電解質(zhì)變化，并認(rèn)真做好記錄。，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止并發(fā)癥。糾正酸中毒藥物，常用5%碳酸氫鈉。，應(yīng)注意觀察血糖的變化，嚴(yán)防低血糖昏迷的發(fā)生。、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時(shí)，應(yīng)提示休克的存在。，遵醫(yī)囑定時(shí)抽血送檢，并注意腹脹、腸鳴音、腸蠕動(dòng)及心電圖等的變化。十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)1患者呈坐位或半坐位。，保持呼吸道通暢。、脈搏、呼吸、血壓、神志、發(fā)紺等情況，并做好記錄。，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并密切觀察藥物副作用及療效。，評(píng)估霧化效果。，應(yīng)密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警信息。，預(yù)防感冒，增強(qiáng)免疫力。日常生活中避免接觸過敏原。十七、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急救護(hù)理常規(guī)，保持情緒穩(wěn)定。、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。，遵醫(yī)囑用藥，如降壓、止痛劑等。觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，控制血壓在140/90mmHg以內(nèi)。、程度、持續(xù)時(shí)間。、口渴、神志、有無血壓下降等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)，避免情緒激動(dòng)，變換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以免發(fā)生意外。，嚴(yán)密監(jiān)測尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、腎功能的不良變化。，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，如脫水劑、利尿劑等。，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的發(fā)生。、嘔吐、視物不清、意識(shí)障礙甚至抽搐、昏迷時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)高血壓腦病，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。，伴有頭痛、嘔吐時(shí)，應(yīng)考慮有高血壓危象的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。，雙側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)偏癱等癥狀，應(yīng)考慮腦出血，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。，幫助其消除焦慮、恐懼心理。十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)：1:10000高錳酸鉀或生理鹽水洗胃。，遵醫(yī)囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。、血液灌流。二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)，置患者陰涼通風(fēng)處。，口服清涼含鹽開水等。，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。，身下鋪冰毯。，減少室內(nèi)人員走動(dòng)。，若有肌肉抽搐或痙攣，應(yīng)加快輸液速度，以糾正體內(nèi)水份及鹽類損失過多，導(dǎo)致血容量不足而引起的休克，年老體弱的患者輸液速度不宜過快，以防發(fā)生肺水腫。重癥患者觀察神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化，防止并發(fā)癥。，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應(yīng)根據(jù)液體入量，防止高血鉀的發(fā)生。，輕者多飲含鹽飲料，24小時(shí)內(nèi)口服水5～6L，重者積極補(bǔ)鈉及水分，直至血壓恢復(fù)正常。，防止吸入性肺炎，必要時(shí)吸痰。二十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)、雜草、嘔吐物等，開放氣道，保持呼吸道通暢。，心電監(jiān)護(hù)。，遵醫(yī)囑正確用藥。，積極預(yù)防并發(fā)癥，肺炎、肺水腫、腦水腫等。，緩解、消除緊張、恐懼心理。二十三、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī)、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。、嘔吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或氣管插管。抽搐躁動(dòng)者，應(yīng)放牙墊或口咽通氣道。，給予降低顱內(nèi)壓，維持水、電解質(zhì)平衡等藥物治療。7．密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率等變化并記錄。8．腦脊液、鼻漏、耳漏者應(yīng)取患側(cè)臥位，便于引流通暢，并觀察漏出液顏色、性質(zhì)，禁忌沖洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī)，注意保暖。，流量5～8L/min，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。，觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄。，遵醫(yī)囑給脫水、降壓、激素、呼吸興奮劑等藥物。，記錄尿量。，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)加床擋防止墜床。二十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī)，必要時(shí)應(yīng)專人監(jiān)護(hù)。，保持氣道通暢，可間斷給氧。，宜早行氣管切開，及時(shí)吸痰。～30cm，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。，做好記錄。二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)，予氧氣吸入；必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開；心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。，補(bǔ)充血容量，糾正休克。、血胸的處理 :開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。:可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。，做好記錄。二十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)，立即包扎；對(duì)有內(nèi)臟脫出者，不可隨便回納，可用急救包或無菌敷料嚴(yán)加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內(nèi)臟后包扎。：、吸氧?！?條靜脈輸液通路，快速輸液，及時(shí)采血進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，并輸血。，記錄每小時(shí)尿量。，放置胃管，接吸引器進(jìn)行胃腸減壓。，注意生命體征變化，做好記錄。，消除恐懼緊張的情緒。二十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)，舌后墜者放口咽管；呼吸困難的患者立即氧氣吸入；呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。，迅速建