病歷(案)管理和持續(xù)改進-資料下載頁
2025-04-17 07:48本頁面
【正文】 有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務?！綜】，有明確的服務規(guī)范與程序。，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。【查閱資料】(時限為1個年度) 。 徐湘平【B】符合“C”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場核查】 、借閱、審批、復印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。 (人員、設備設施)。 【A】符合“B”，并職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案服務檢查的記錄中，追蹤借閱、調取、復印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題，評價病案服務的質量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）【C】。，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調機制。、有信息需求分析文件?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 。 、分析報告。 (此項與信息化應用評價考核結合) 徐湘平【B】符合“C”，并電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查2份電子病歷，評價《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的符合度?！続】符合“B”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析?！粳F(xiàn)場核查】核查在電子病歷系統(tǒng)中病案質量控制、信息統(tǒng)計、關聯(lián)性控制等方面的功能。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄?！綜】、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定?！澳０婵截悘椭撇v記錄”有明確的規(guī)定。、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，存檔?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）、管理辦法，對檢查發(fā)現(xiàn)使用“模板拷貝復制病歷記錄”有明確的處罰規(guī)定。、處罰通知單。(此項與信息化應用評價考核結合)徐湘平【B】符合“C”，并計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質量控制?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院加強對計算機打印病歷的管理，加強質量控制，對不符合《病歷書寫基本規(guī)范》，要求的病歷按規(guī)定給予相應的處理?！続】符合“B”，并有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續(xù)改進措施有效?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對電子病歷檢查的記錄中，追蹤文字處理軟件編輯病歷文檔所提出整改措施的落實情況。 WORD格式整理
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