【正文】 務(wù)科指定專人保管。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。難免褥瘡登記匯報制度難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導(dǎo)。保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患 者隱私的義務(wù)。一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。行政部工作職責一、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、負責庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。三、建立下轄新部門的崗位職責及工作目標的擬訂、執(zhí)行及控制。四、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，及時上傳下達，與其他部門緊密協(xié)作。五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購計劃，報財務(wù)部批準。七、對物品的進、出庫進行登記備查，做到周統(tǒng)計、月清查。八、負責食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。九、對辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。十三、上級交代的其他事項的辦理院感管理制度一、環(huán)境管理設(shè)單獨出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規(guī)定的時間內(nèi)送疫情報告。門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。門診大廳、候診室每日用消毒液拖地12次。各診室有流動水設(shè)施或消毒設(shè)備。二、人員管理工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。醫(yī)護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應(yīng)戴手套。醫(yī)護人員在做侵襲性操作時，均應(yīng)戴無菌手套，嚴格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。三、消毒隔離制度%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時間。門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有效手段。一、洗手的指征進入或離開病房前。在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。處理清潔或無菌物品前。無菌技術(shù)操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。接觸患者傷口前后。手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。1使用廁所前后。二、手消毒指征為患者實施侵入性操作之前。診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。接觸感染傷口或血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當進行手消毒。三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進行手的細菌學(xué)檢測。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。查 對 制 度三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期一注意：用藥后的反應(yīng)患者參與醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下制度：一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識的宣教，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。二、實施任何診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。三、引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。五、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者的詳細、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。六、嚴格落實查對制度及身份識別制度?；颊呓邮苁中g(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項目的核對。標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動查對。七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。九、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。十二、醫(yī)院建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。十三、落實出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進行進行出院患者回訪工作，并進行記錄小結(jié)分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調(diào)查，同時對患者的健康促進進行指導(dǎo)，促進醫(yī)療持續(xù)改進。流程：第五篇：醫(yī)院感染質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案辛集市第二醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為手段、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進考核各項評分大于90分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標準醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標準醫(yī)院感染漏報率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率≥30%；抗菌藥物使用率≤60%；傳染病報告率100%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓(xùn)率≥95%；手衛(wèi)生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗部門、血透室、ICU、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當進行嚴格的消毒或滅菌，加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護工作，減少職業(yè)暴露。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織 院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理；院感科負責全面實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。院感科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質(zhì)量管理通報。院感科每月按質(zhì)量考核表進行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數(shù)1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。醫(yī)院感染委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。醫(yī)院感染管理委員會院感管理委員會工作計劃為提高我院院感管理工作、促進醫(yī)療安全，加強醫(yī)院感染管理工作的目標化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：一、醫(yī)院感染管理目標醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%