【正文】 術(shù)服務(wù)：專人服務(wù)的咨詢臺(tái)、就診指南、殘疾人無(wú)障礙設(shè)施、老年人和有困難患者的各種幫助、引導(dǎo)、警示等各種服務(wù)標(biāo)識(shí)、各種防止病人意外傷害的措施、飲水設(shè)施、電話服務(wù)、各種健康教育材料和服務(wù)指南等。根據(jù)物價(jià)及相關(guān)部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理收費(fèi)，對(duì)新開(kāi)展的項(xiàng)目按規(guī)定的程序報(bào)批后實(shí)施。完成政府指令性任務(wù)，參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。額爾古納市人民醫(yī)院2015年5月15日第二篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。1在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見(jiàn)、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無(wú)菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。2嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問(wèn)題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見(jiàn)。檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。二、對(duì)特殊藥品實(shí)施交接班制，做到雙人核對(duì)。五、特殊藥品管理持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng) 熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。三、必要時(shí)由患者家屬簽字。二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固 定。六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。二、輸液泵沒(méi)有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫。四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。三、填寫(xiě)皮膚壓傷觀察表在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。通過(guò)采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。護(hù)理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護(hù)理并發(fā)癥。二、需要報(bào)告的危重病人包括：需要特殊護(hù)理的病人。護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫(xiě)“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即 報(bào)告護(hù)理部。三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報(bào)告, , 有, 無(wú)凝血。五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。三、填寫(xiě)難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科名。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無(wú)關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。三、建立下轄新部門(mén)的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。七、對(duì)物品的進(jìn)、出庫(kù)進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計(jì)、月清查。十一、表格、書(shū)刊、制度的印制、登記及處理。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過(guò)氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無(wú)菌操作原則，所用藥液開(kāi)啟后24小早內(nèi)可用，并注明開(kāi)瓶時(shí)間。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。無(wú)菌技術(shù)操作前后。在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。二、手消毒指征為患者實(shí)施侵入性操作之前。接觸致病微生物所污染的物品之后。使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。查 對(duì) 制 度三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期一注意：用藥后的反應(yīng)患者參與醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。三、引導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)患方自報(bào)姓名，診斷和相關(guān)藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動(dòng)查對(duì)。九、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。十三、落實(shí)出院患者回訪制度。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。滅菌劑必須無(wú)菌。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、血透室、ICU、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。（8）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織 院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)存在的問(wèn)題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。對(duì)患者治療效果，滿意度情況，改進(jìn)意見(jiàn)等調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者的健康促進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。六、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及身份識(shí)別制度。五、主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。為此，我院制定以下制度：一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會(huì)等多種方式和機(jī)會(huì)等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識(shí)的宣教，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。接觸患者傷口前后。在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。各科用過(guò)的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。眼科門(mén)診一律按門(mén)診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。三、消毒隔離制度%過(guò)氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開(kāi)水沖凈。各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。十三、上級(jí)交代的其他事項(xiàng)的辦理院感管理制度一、環(huán)境管理設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。九、對(duì)辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護(hù)、安全等事項(xiàng)的處理。五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。行政部工作職責(zé)一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。三、患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實(shí)。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí) 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問(wèn)題。六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī) 定處理。給予當(dāng)事人批評(píng)教育。二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。二、院外皮膚壓傷病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問(wèn)題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫(xiě)申請(qǐng)表，并 將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、褥瘡分期Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫(xiě)。皮膚壓傷登記報(bào)告制度一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記 上報(bào)。二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽(tīng)到警聲，但 又不影響其他病人。麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī) 囑相符。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。重要護(hù)理操作告知制度一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。十七