【正文】 基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。（三）活動(dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對上月活動(dòng)中存在問題的整改情況有效果評價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況于每月6 日前上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)控科備案?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求一、活動(dòng)時(shí)間：每月25日至下月6日之間。二、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織開展一次活動(dòng)，并主持召開活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。三、活動(dòng)內(nèi)容每月必須開展的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。每月開展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取23份運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師一份運(yùn)行病歷，檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、三級醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運(yùn)行病歷的質(zhì) 量，應(yīng)有總結(jié)性評價(jià)或點(diǎn)評。重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《青醫(yī)附院海陽分院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案》），每半年或每季度開展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）四、活動(dòng)記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室參考使用。各科室在開展活動(dòng)的過程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，自由選取模板格式。（見附件）五、其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。六、附件科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容（目錄）2012 年4 月19 日附件1：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況季度或半年抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況季度或半年科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析季度或半年非計(jì)劃二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析患者十大安全目標(biāo)的檢查情況（內(nèi)容由科室自定）1院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析1工作總結(jié)和下一工作計(jì)劃1職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析及整改注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選5項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開展的活動(dòng)內(nèi)容。附件2質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（ICU模板）時(shí)間：地點(diǎn)：ICU醫(yī)師辦公室參加人員：xxx xxxxxxxxxxxxxxx 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查xx年x月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：根據(jù)《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各1X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長、非計(jì)劃再次手術(shù)者等），抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第1份病歷患者姓名： 住院號：性別：年齡：診斷：分管三級醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師xxx住院醫(yī)師 第2份病歷患者姓名： 住院號：性別：年齡：診斷：分管三級醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx住院醫(yī)師第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結(jié)果：：、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。%。、針對性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄 、危重病例討論及時(shí)，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重要作用。，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由完成手術(shù)記錄。、手術(shù)安全核查表齊全 ……………… 二．存在問題：（醫(yī)師、醫(yī)師）（飲食、睡眠、二便等）（醫(yī)師）（醫(yī)師）（醫(yī)師），知情同意書簽字較亂。（醫(yī)師）。三．原因分析：。、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。（包括血?dú)夥治觯?，書寫病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。，導(dǎo)致同意書簽字亂。四．改進(jìn)措施：。，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。效果評價(jià)：針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求，……………。針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2011 年月日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價(jià)：………………附件3：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容（目錄）第一部分：XX科質(zhì)量與安全管理小組成員組成醫(yī)療人員組成護(hù)理人員組成科室成員分組：至少應(yīng)包含病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良事件）管理組。第二部分：XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 第三部分：XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 第四部分：XX科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 xx 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長： 成員： 質(zhì)控員: 科室成員分組：病案質(zhì)量管理組：xxxxxxxxx 醫(yī)院感染管理組：xxxxxx 質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制(1)、(2)、科室資料齊全（質(zhì)量與安全管理辦法、2012年培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施）質(zhì)量與安全小組組成、質(zhì)控員姓名、質(zhì)量與安全管理辦法、計(jì)劃并實(shí)施、制度并落實(shí)、記錄。缺一項(xiàng)扣一分，核心制度落實(shí)十大記錄本（質(zhì)量與安全管理小組記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄本、死亡病歷討論、疑難病例討論、危重病例討論、交接班本、醫(yī)療差錯(cuò)（不良事件）登記、藥物不良反應(yīng)登記本、質(zhì)量與安全會(huì)議記錄本）查看十大本記錄本是否及時(shí)、記錄內(nèi)容是否符合要求缺一項(xiàng)制度落實(shí)登記本扣1分，無記錄每項(xiàng)扣1分，記錄不規(guī)范每項(xiàng)扣1分。第五篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體質(zhì)量控制工作計(jì)劃。質(zhì)控小組的工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖颐磕旮鶕?jù)實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案。根據(jù)科室學(xué)科特點(diǎn)對本科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)量檢查、評價(jià)，并將結(jié)果及時(shí)上報(bào)給質(zhì)控科。監(jiān)控本科室對各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行、落實(shí)情況?？剖颐吭抡匍_科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對前一個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，指出亮點(diǎn)及各項(xiàng)工作中存在的問題，并制定整改措施。對職能部門在對本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)；有落實(shí)記錄?？剖也v質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅(jiān)決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。運(yùn)行病歷隨時(shí)檢查，每月必須對出科病歷逐份把關(guān)，嚴(yán)格按照《浙江省住院病歷書寫規(guī)范》和《浙江省住院病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科。