42321_(b4)病歷書(shū)寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄-資料下載頁(yè)
2025-08-07 10:49本頁(yè)面
【正文】 欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)D 出院記錄10分 D1缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄(應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）單項(xiàng)否決D2無(wú)死亡討論記錄(死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成)單項(xiàng)否決D3產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印及性別前后不符單項(xiàng)否決D4出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容4D5無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2D6無(wú)出院醫(yī)囑2D7死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2D8死亡記錄中未寫明死亡原因2D9不規(guī)范書(shū)寫(指書(shū)寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)E 輔助檢查及醫(yī)囑5分 E1缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告(患者輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功)單項(xiàng)否決E2醫(yī)囑(護(hù)理級(jí)別)與病情不符2E3檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2E4不規(guī)范書(shū)寫(指書(shū)寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無(wú)必要的標(biāo)記等)1/項(xiàng)F 書(shū)寫基本要求5分 F1病歷中模仿或替他人簽名單項(xiàng)否決F2缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄,造成病案不完整單項(xiàng)否決F3涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫者的手工簽名(修改病歷中的錯(cuò)別字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)字跡)單項(xiàng)否決F4病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）2F5字跡潦草、不易辨認(rèn) 3F6未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫 2F7不規(guī)范書(shū)寫 1/項(xiàng) 操作程序： 1)住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：先用單項(xiàng)否決的辦法進(jìn)行篩選，如存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫中存在的缺陷和問(wèn)題，予以扣分，扣分＞25分為不合格病歷。 3)用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)先用單項(xiàng)否決的辦法進(jìn)行篩選，如存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書(shū)寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū)寫項(xiàng)目的總分值。1） 病歷區(qū)分 總分值為100分，≥75分為合格病歷，＜75分為不合格病歷。
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