【正文】 必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時、準確報告?zhèn)魅静　１匾獣r，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告，對排除傳染病的要及時修正報告。六、配合疾病控制機構標本采集及流行病學調查工作，開展傳染病相關知識的宣傳。七、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。八、配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。九、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務人員手的生物學監(jiān)測，監(jiān)測結果存檔備查。第二十節(jié)　被服室的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，潔污分開，通風良好，分為污染區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。二、指定地點收集污物，避免在病房清點。專車、專線運輸，運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。三、被血液、體液污染的衣物應及傳染病病人污染的衣物，單獨封閉運輸。運輸工具按消毒隔離要求一用一消毒。四、保持室內環(huán)境清潔，操作結束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。五、工作人員按“標準預防原則”做好防護，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴格按洗手指征洗手或手消毒。第二十一節(jié)　門診、急診室醫(yī)院感染控制制度一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口。所有診室必須設置流動水洗手設備。二、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。三、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。四、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務人員手的生物學監(jiān)測，監(jiān)測結果存檔備查。五、保持室內環(huán)境清潔，操作結束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。抹布和拖把等清潔工具用后消毒洗凈晾干。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。血壓計袖帶、聽診器每天用75%酒精進行擦拭消毒。七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手。十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內報醫(yī)院感染管理科。十三、診療過程中產生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。十四、科內感染管理小組負責對本科室所有工作人員進行感染管理相關知識培訓，每月至少一次，有記錄。三 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現、早報告、早隔離、早診斷、早治療。，科內進行討論確定是否為醫(yī)院感染，當時不能確診者要密切觀察其病情變化。，并于24小時內電話報告醫(yī)院感染管理科，認真填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負責對上報醫(yī)院感染病例登記表的審核、把關并簽字。，應及時上報科主任，并同時上報醫(yī)院感染管理科，主動配合醫(yī)院感染管理科進行流行病學調查和感染控制措施的實施。二、定期匯總各臨床科室每月應匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時發(fā)現流行趨勢，有針對性地采取預防措施，預防醫(yī)院感染暴發(fā)。三、處罰為防止醫(yī)院感染謊報、漏報、瞞報的現象發(fā)生，及由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，根據情節(jié)輕重追究科室及相關人員責任，并參照獎懲制度給予相應的處罰。四 醫(yī)院感染暴發(fā)及出現特殊病原體感染病例的報告醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報制度（一）上報管理制度1. 、院內報告程序（1）發(fā)現本科室出現以下醫(yī)院感染流行趨勢時，科室負責人立即電話和書面（填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表，見附表1）報告醫(yī)院感染管理科： ①臨床部門短期內發(fā)現臨床癥候相似并懷疑有共同感染源，或懷疑有共同感染源或感染途徑的2名及以上患者時；②臨床微生物實驗室短期內（視疾病潛伏期而定）發(fā)現某部門2名及以上患者分離出藥敏結果相似的同一種病原體時；③消毒供應中心或手術室短期內發(fā)現2例及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生于該器械相關的感染時； （2）醫(yī)院感染管理科接到報告立即進行調查，初步核實后立即報告主管院長，并通報相關部門。（3）主管院長接到報告，討論、匯總資料，經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，應立即啟動處理預案。及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。（4）屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告。（5）報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應在暴發(fā)終止后一周內完成。2. 、院外報告程序（1）醫(yī)院經調查證實發(fā)現以下情形時，應于12h內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。24內逐級上報省級衛(wèi)生行政部門：①5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；②3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）省級衛(wèi)生行政部門經調查證實發(fā)生以下情形時，應于24h內向上報至衛(wèi)生部：①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。（3）醫(yī)院經調查證實發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。應于24h內向上報至衛(wèi)生部：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。（二）、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現特殊病原體感染病例的調查1.、 醫(yī)院感染管理科第一時間到達現場，組織各部門開展環(huán)境衛(wèi)生學和流行病學調查。2. 、監(jiān)督檢查消毒隔離防控措施執(zhí)行情況，3. 、協(xié)助醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集、病原學檢查。4. 、協(xié)助流調人員現場信息的收集、匯總、分析和上報工作。5. 、結合癥狀、體征、診斷來綜合考慮是否為醫(yī)院感染，或查清是污染還是定植。并同時調查感染源、感染途徑。6. 、統(tǒng)計醫(yī)院感染病例數是否達到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義（病原體同源或疑似）。完成初步的調查（三）、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現特殊病原體感染病例的應急措施1. 、當短時間內出現3例以上5例以上疑似，符合醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案。2. 、在本預案啟動后，專家組必須在6小時之內召開會議，研究制定醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應急處置方案和實施措施；負責醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應急處置技術力量的調度和指導工作；負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢進行評估；負責制定消除本次醫(yī)院感染暴發(fā)事件根源的衛(wèi)生措施；負責制定防止事件的擴大化或激化的方案和實施措施。3. 、首先應明確感染部門、人群和病原體，所有病例均要確診，與最初制定的感染病例相核對。并隨時調查監(jiān)測新發(fā)病例。4. 、制定控制措施。在確定感染爆發(fā)的感染途徑后，采取有效的控制措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取有效的措施，進行正確的消毒處置，去除和殺滅病原體。腸道感染病通過糞便等污染環(huán)境，因此應加強被污染物品和周圍環(huán)境的消毒；呼吸道感染病通過痰和呼出的空氣污染環(huán)境，通風和空氣消毒至關重要；而殺蟲是防止蟲媒傳染病傳播的有效途徑。必要時隔離患者甚至暫停接受新患者或關閉手術室。有條件時可以考慮對易感病人采取必要的個人防護技術。5. 、標本收集：對感染者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查，并檢測環(huán)境中病原體的同源性。6. 、流行病學調查：對感染者及接觸者進行流行病學調查，包括患者的基礎情況、癥狀、體征、相關的危險因素。7. 、繪制流行曲線，確定醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)的分布。8. 、采取措施后，要不斷評價控制措施的效果，監(jiān)測有無新發(fā)病例出現。9. 、書寫調查報告，總結經驗，制定醫(yī)院今后的防范措施。10. 、應急處理過程中各相關部門的職責：（1）各臨床科室醫(yī)院感染管理小組：立即召開醫(yī)院感染管理小組會議，布置本科室緊急開展醫(yī)院感染檢查工作，檢查本科室有無漏報、瞞報醫(yī)院感染病例，消除違反醫(yī)院感染制度的現象，堵塞可能導致醫(yī)院感染事故的漏洞，并根據醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應急處置領導小組安排，調度技術力量，支持本院應急處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）檢驗科：承擔相關檢測工作，建立輔助檢查診斷的快速通道。做好微生物同源性分析、標本采集與保存、鑒定工作。法定傳染病的菌毒種或特殊的菌毒種要及時送疾病預防控制機構復核、保存。（3）醫(yī)院感染管理科：在收到報告后的第一時間到達現場開展環(huán)境衛(wèi)生學和流行病學調查，協(xié)調有關臨床科室進行應急處理和進行具體的技術指導，監(jiān)督檢查消毒隔離防控措施執(zhí)行情況；協(xié)助醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集、病原學檢查，病人分流轉運；負責協(xié)助流調人員現場信息的收集、匯總、分析和上報工作。（4）醫(yī)務科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應立即組織協(xié)調相關科室專家對感染病例的確認、制定診療方案、預防醫(yī)療糾紛等醫(yī)療救護等任務。并根據醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置專家組的進一步安排，調度全院醫(yī)療、醫(yī)技人員。（5）護理部：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應立即制定護理方案，對相關臨床科室的護理措施進行檢查，發(fā)現醫(yī)院感染方面的問題要立即采取糾正措施。做好消毒隔離防控等措施的落實，切斷傳播途徑。積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)生原因、標本采集等。（6）藥械科、設備科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應立即布置和協(xié)調隔離防護用品及設備、消毒藥品及設備、治療藥品等工作；立即檢查本院藥劑庫存狀況，并根據醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應急處置領導小組的進一步安排，提供應急藥劑、設備或進行緊急采購。（7）總務科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，做好醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理中額外需要的防護服、呼吸面罩、防護帽、口罩等防護設備的準備工作，做好醫(yī)院感染暴發(fā)應急處理中消毒隔離器具的供應工作，并根據醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應急處置領導小組的進一步安排，提供應急器材或進行緊急采購。（四）、醫(yī)院感染暴發(fā)的預防措施開展醫(yī)院感染的監(jiān)測：及早發(fā)現醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時采取控制措施。加強臨床上抗菌藥物應用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應用。加強醫(yī)院消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學效果的監(jiān)測。加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作。加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測和管理，如消毒及無菌操作、一次性無菌醫(yī)療用品、器械設備的管理等。嚴格探視制度和陪護制度。加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理。及時總結和反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性。開展對醫(yī)院感染的宣傳教育。5﹑五 抗菌藥物合理的應用管理制度一、各科室應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求和規(guī)定，進行臨床抗菌藥物的合理應用。二、各臨床科室根據其特點及檢驗結果，制定相應的抗生素使用范圍。三、臨床上對嚴重感染、多重感染的患者，使用抗生素必須由主治以上職稱的醫(yī)師決定；更換抗生素必須由科主任或副主任醫(yī)師及其以上職稱的醫(yī)師決定。四、細菌室每半年根據臨床標本培養(yǎng)和藥敏實驗的結果，通報細菌藥敏譜一次。五、利用板報、宣傳欄及藥訊不定期地宣傳合理使用抗生素的知識。六、組織有關人員每年對科室合理使用抗生素的情況進行檢查和評估六 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果制度一、醫(yī)院感染管理科定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行微生物學監(jiān)測，并對監(jiān)測結果進行分析、總結，針對問題提出整改建議。二、科室要按《消毒技術規(guī)范》要求，定期對空氣、物表、醫(yī)務人員手、醫(yī)療物品、壓力蒸汽滅菌、內窺鏡、化學消毒滅菌劑、紫外線燈等的消毒效果進行監(jiān)測。并妥善保存微生物學監(jiān)測報告單及醫(yī)療用品消毒滅菌記錄，至少3年。三、要保證滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得使用。四、加強對手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門的監(jiān)測。五、當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標準應符合國家規(guī)定。七 消毒隔離制度一、醫(yī)護人員工作時必須穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整潔，進行無菌操作時需戴口罩，并嚴格遵守無菌技術操作原則、手衛(wèi)生規(guī)范。二、室內布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。保持清潔、整齊、通風、無雜物、無灰塵。每天用消毒液抹臺面和濕拖地面一次，紫外線照射消毒空氣1次。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。三、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。四、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性無菌用品，使用后規(guī)范收集、無害化處理。五、各種醫(yī)療用品（包括聽診器、血壓計、體溫計等）要一用一消毒或滅菌。無菌物和非無菌物應分開放置，并有明顯標記，按滅菌日期依次放入專柜。使用時遵循先進先出的原則。六、無菌無菌敷料罐/儲槽一經打開，使用時間最長不得超過24小時。已經打開的暴露于空氣中的無菌包使用時間最長不得超過4小時。七、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。八、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、