【正文】 必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時、準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静?。必要時，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告，對排除傳染病的要及時修正報告。六、配合疾病控制機構(gòu)標(biāo)本采集及流行病學(xué)調(diào)查工作，開展傳染病相關(guān)知識的宣傳。七、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。八、配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。九、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。第二十節(jié)　被服室的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，分為污染區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。二、指定地點收集污物，避免在病房清點。專車、專線運輸，運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。三、被血液、體液污染的衣物應(yīng)及傳染病病人污染的衣物，單獨封閉運輸。運輸工具按消毒隔離要求一用一消毒。四、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。五、工作人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴(yán)格按洗手指征洗手或手消毒。第二十一節(jié)　門診、急診室醫(yī)院感染控制制度一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口。所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備。二、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。四、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。五、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理，被血液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。抹布和拖把等清潔工具用后消毒洗凈晾干。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。血壓計袖帶、聽診器每天用75%酒精進行擦拭消毒。七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應(yīng)每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并做好自我防護。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手。十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設(shè)專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。十四、科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對本科室所有工作人員進行感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，每月至少一次，有記錄。三 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療。，科內(nèi)進行討論確定是否為醫(yī)院感染，當(dāng)時不能確診者要密切觀察其病情變化。，并于24小時內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理科，認(rèn)真填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內(nèi)醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對上報醫(yī)院感染病例登記表的審核、把關(guān)并簽字。，應(yīng)及時上報科主任，并同時上報醫(yī)院感染管理科，主動配合醫(yī)院感染管理科進行流行病學(xué)調(diào)查和感染控制措施的實施。二、定期匯總各臨床科室每月應(yīng)匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時發(fā)現(xiàn)流行趨勢，有針對性地采取預(yù)防措施，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。三、處罰為防止醫(yī)院感染謊報、漏報、瞞報的現(xiàn)象發(fā)生，及由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關(guān)人員責(zé)任，并參照獎懲制度給予相應(yīng)的處罰。四 醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)特殊病原體感染病例的報告醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報制度（一）上報管理制度1. 、院內(nèi)報告程序（1）發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)以下醫(yī)院感染流行趨勢時，科室負(fù)責(zé)人立即電話和書面（填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表，見附表1）報告醫(yī)院感染管理科： ①臨床部門短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)臨床癥候相似并懷疑有共同感染源，或懷疑有共同感染源或感染途徑的2名及以上患者時；②臨床微生物實驗室短期內(nèi)（視疾病潛伏期而定）發(fā)現(xiàn)某部門2名及以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體時；③消毒供應(yīng)中心或手術(shù)室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生于該器械相關(guān)的感染時； （2）醫(yī)院感染管理科接到報告立即進行調(diào)查，初步核實后立即報告主管院長，并通報相關(guān)部門。（3）主管院長接到報告，討論、匯總資料，經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)立即啟動處理預(yù)案。及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。（4）屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。（5）報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。2. 、院外報告程序（1）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。24內(nèi)逐級上報省級衛(wèi)生行政部門：①5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；②3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）省級衛(wèi)生行政部門經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于24h內(nèi)向上報至衛(wèi)生部：①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。（3）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。應(yīng)于24h內(nèi)向上報至衛(wèi)生部：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（二）、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)特殊病原體感染病例的調(diào)查1.、 醫(yī)院感染管理科第一時間到達現(xiàn)場，組織各部門開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查。2. 、監(jiān)督檢查消毒隔離防控措施執(zhí)行情況，3. 、協(xié)助醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集、病原學(xué)檢查。4. 、協(xié)助流調(diào)人員現(xiàn)場信息的收集、匯總、分析和上報工作。5. 、結(jié)合癥狀、體征、診斷來綜合考慮是否為醫(yī)院感染，或查清是污染還是定植。并同時調(diào)查感染源、感染途徑。6. 、統(tǒng)計醫(yī)院感染病例數(shù)是否達到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義（病原體同源或疑似）。完成初步的調(diào)查（三）、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)特殊病原體感染病例的應(yīng)急措施1. 、當(dāng)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上5例以上疑似，符合醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2. 、在本預(yù)案啟動后，專家組必須在6小時之內(nèi)召開會議，研究制定醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置方案和實施措施；負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)力量的調(diào)度和指導(dǎo)工作；負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢進行評估；負(fù)責(zé)制定消除本次醫(yī)院感染暴發(fā)事件根源的衛(wèi)生措施；負(fù)責(zé)制定防止事件的擴大化或激化的方案和實施措施。3. 、首先應(yīng)明確感染部門、人群和病原體，所有病例均要確診，與最初制定的感染病例相核對。并隨時調(diào)查監(jiān)測新發(fā)病例。4. 、制定控制措施。在確定感染爆發(fā)的感染途徑后，采取有效的控制措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取有效的措施，進行正確的消毒處置，去除和殺滅病原體。腸道感染病通過糞便等污染環(huán)境，因此應(yīng)加強被污染物品和周圍環(huán)境的消毒；呼吸道感染病通過痰和呼出的空氣污染環(huán)境，通風(fēng)和空氣消毒至關(guān)重要；而殺蟲是防止蟲媒傳染病傳播的有效途徑。必要時隔離患者甚至?xí)和＝邮苄禄颊呋蜿P(guān)閉手術(shù)室。有條件時可以考慮對易感病人采取必要的個人防護技術(shù)。5. 、標(biāo)本收集：對感染者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查，并檢測環(huán)境中病原體的同源性。6. 、流行病學(xué)調(diào)查：對感染者及接觸者進行流行病學(xué)調(diào)查，包括患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征、相關(guān)的危險因素。7. 、繪制流行曲線，確定醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)的分布。8. 、采取措施后，要不斷評價控制措施的效果，監(jiān)測有無新發(fā)病例出現(xiàn)。9. 、書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定醫(yī)院今后的防范措施。10. 、應(yīng)急處理過程中各相關(guān)部門的職責(zé)：（1）各臨床科室醫(yī)院感染管理小組：立即召開醫(yī)院感染管理小組會議，布置本科室緊急開展醫(yī)院感染檢查工作，檢查本科室有無漏報、瞞報醫(yī)院感染病例，消除違反醫(yī)院感染制度的現(xiàn)象，堵塞可能導(dǎo)致醫(yī)院感染事故的漏洞，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組安排，調(diào)度技術(shù)力量，支持本院應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）檢驗科：承擔(dān)相關(guān)檢測工作，建立輔助檢查診斷的快速通道。做好微生物同源性分析、標(biāo)本采集與保存、鑒定工作。法定傳染病的菌毒種或特殊的菌毒種要及時送疾病預(yù)防控制機構(gòu)復(fù)核、保存。（3）醫(yī)院感染管理科：在收到報告后的第一時間到達現(xiàn)場開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查，協(xié)調(diào)有關(guān)臨床科室進行應(yīng)急處理和進行具體的技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)督檢查消毒隔離防控措施執(zhí)行情況；協(xié)助醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集、病原學(xué)檢查，病人分流轉(zhuǎn)運；負(fù)責(zé)協(xié)助流調(diào)人員現(xiàn)場信息的收集、匯總、分析和上報工作。（4）醫(yī)務(wù)科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應(yīng)立即組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室專家對感染病例的確認(rèn)、制定診療方案、預(yù)防醫(yī)療糾紛等醫(yī)療救護等任務(wù)。并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家組的進一步安排，調(diào)度全院醫(yī)療、醫(yī)技人員。（5）護理部：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應(yīng)立即制定護理方案，對相關(guān)臨床科室的護理措施進行檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染方面的問題要立即采取糾正措施。做好消毒隔離防控等措施的落實，切斷傳播途徑。積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因、標(biāo)本采集等。（6）藥械科、設(shè)備科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應(yīng)立即布置和協(xié)調(diào)隔離防護用品及設(shè)備、消毒藥品及設(shè)備、治療藥品等工作；立即檢查本院藥劑庫存狀況，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組的進一步安排，提供應(yīng)急藥劑、設(shè)備或進行緊急采購。（7）總務(wù)科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，做好醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理中額外需要的防護服、呼吸面罩、防護帽、口罩等防護設(shè)備的準(zhǔn)備工作，做好醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理中消毒隔離器具的供應(yīng)工作，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組的進一步安排，提供應(yīng)急器材或進行緊急采購。（四）、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施開展醫(yī)院感染的監(jiān)測：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時采取控制措施。加強臨床上抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用。加強醫(yī)院消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)效果的監(jiān)測。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測和管理，如消毒及無菌操作、一次性無菌醫(yī)療用品、器械設(shè)備的管理等。嚴(yán)格探視制度和陪護制度。加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理。及時總結(jié)和反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性。開展對醫(yī)院感染的宣傳教育。5﹑五 抗菌藥物合理的應(yīng)用管理制度一、各科室應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求和規(guī)定，進行臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。二、各臨床科室根據(jù)其特點及檢驗結(jié)果，制定相應(yīng)的抗生素使用范圍。三、臨床上對嚴(yán)重感染、多重感染的患者，使用抗生素必須由主治以上職稱的醫(yī)師決定；更換抗生素必須由科主任或副主任醫(yī)師及其以上職稱的醫(yī)師決定。四、細(xì)菌室每半年根據(jù)臨床標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏實驗的結(jié)果，通報細(xì)菌藥敏譜一次。五、利用板報、宣傳欄及藥訊不定期地宣傳合理使用抗生素的知識。六、組織有關(guān)人員每年對科室合理使用抗生素的情況進行檢查和評估六 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果制度一、醫(yī)院感染管理科定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行微生物學(xué)監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進行分析、總結(jié)，針對問題提出整改建議。二、科室要按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，定期對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療物品、壓力蒸汽滅菌、內(nèi)窺鏡、化學(xué)消毒滅菌劑、紫外線燈等的消毒效果進行監(jiān)測。并妥善保存微生物學(xué)監(jiān)測報告單及醫(yī)療用品消毒滅菌記錄，至少3年。三、要保證滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得使用。四、加強對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門的監(jiān)測。五、當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。七 消毒隔離制度一、醫(yī)護人員工作時必須穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整潔，進行無菌操作時需戴口罩，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則、手衛(wèi)生規(guī)范。二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。保持清潔、整齊、通風(fēng)、無雜物、無灰塵。每天用消毒液抹臺面和濕拖地面一次，紫外線照射消毒空氣1次。設(shè)有流動水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。三、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。四、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性無菌用品，使用后規(guī)范收集、無害化處理。五、各種醫(yī)療用品（包括聽診器、血壓計、體溫計等）要一用一消毒或滅菌。無菌物和非無菌物應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)記，按滅菌日期依次放入專柜。使用時遵循先進先出的原則。六、無菌無菌敷料罐/儲槽一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。已經(jīng)打開的暴露于空氣中的無菌包使用時間最長不得超過4小時。七、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。八、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、