【正文】 與控制制度…………………………………… 33 ……………………………………………………35 ………………37 …………………………………………39 、消毒藥械進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度…………………41 ………………………………………………………43 ………………………………………………………………44 ……………………………………………46 ………………………………………………………48 ………………………………………………………50 ………………………………………52 …………………………………………54 ……………………………………………………………56 ……………………………………………………57 ………………………………………………………………59 ………………………………………………………………60 ………………………………………………………63第四篇：醫(yī)院管理制度目錄醫(yī)院管理制度清單第一章 行政、后勤管理制度一、會(huì)議制度（1）醫(yī)療質(zhì)量自查通報(bào)會(huì)（2）院周會(huì)（3）晨會(huì)（4）科務(wù)會(huì)（5）職工大會(huì)二、請(qǐng)假制度三、對(duì)員工的基本要求四、員工宿舍管理規(guī)定五、院辦公室工作制度六、醫(yī)務(wù)科工作制度七、護(hù)理部工作制度八、衛(wèi)生工作制度九、環(huán)衛(wèi)清潔工作管理制度十、洗衣房工作制度第二章 基本醫(yī)療管理制度一、門、急診管理制度（室）二、醫(yī)療技術(shù)管理制度、特殊情況家屬談話簽字制度、三、手術(shù)管理制度四、輸血管理制度五、藥劑管理制度（1）西藥管理（2）中藥管理（3）特殊藥品的管理六、傳染病管理制度七、醫(yī)技科室管理制度第三章一、護(hù)理工作制度二、 （要求）、處置室、注射室的感染管理、急診的感染管理第五篇：醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度目錄醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度目錄一、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)成員……3二、醫(yī)療廢物管理責(zé)任制……45三、醫(yī)療廢物登記制度……6四、醫(yī)療廢物交接制度……7五、醫(yī)療廢物報(bào)告制度……8六、各科（室）醫(yī)療廢物處置制度……9七、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度……10 11八、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度……1213九、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案..1415十、醫(yī)療廢物處理流程圖……16二、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理責(zé)任制醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專人（兼職）人員負(fù) 責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或 間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對(duì)來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存三年。一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送醫(yī)療廢物收 集處集中收集，并做好記錄，記錄包括物品的名稱、數(shù)量、時(shí)間、交 接者簽名等。一次性使用醫(yī)療用品收集后統(tǒng)一由韶關(guān)市波力醫(yī)療廢物處置有限 公司回收進(jìn)行無(wú)害化處理，在運(yùn)送、貯存、處置過(guò)程中應(yīng)當(dāng)符合相關(guān) 規(guī)定。除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不 能焚燒的消毒后集中填埋。醫(yī)療廢物收集、貯存和運(yùn)送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有 警示標(biāo)識(shí)。從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。醫(yī)療廢物中病原體的標(biāo)本（如尿樣、血液和體液等）高危險(xiǎn)物，在處置前就地消毒。產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按 照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒；達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處 理系統(tǒng)。三、醫(yī)療廢物登記制度 醫(yī)療廢物登記制 登記各科室嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物登記工作。登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量、交接時(shí)間、處 置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。按照醫(yī)療廢物登記表逐項(xiàng)登記并簽名。登記資料至少保存三年。5四、醫(yī)療廢物交接制度廢物運(yùn)送人員應(yīng)當(dāng)對(duì)收集的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及 經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料保存三年以上。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在接收醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)外觀檢查醫(yī)療廢物的包 裝與標(biāo)識(shí)，并盛裝于醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)箱內(nèi)或醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，不得打開(kāi)醫(yī) 用垃圾袋取出醫(yī)療廢物。對(duì)包裝破損、包裝外表污染時(shí)應(yīng)當(dāng)重新包裝。實(shí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移登記本，由韶關(guān)市波力醫(yī)療廢物處置有限公司 醫(yī)療廢物收集管理人員和我院醫(yī)療廢物管理人員交接時(shí)共同填寫，保 存時(shí)間為五年。建立填報(bào)醫(yī)療廢物產(chǎn)生的年報(bào)表，并于每年一月份向環(huán)保局報(bào)送 上一產(chǎn)生的醫(yī)療廢物年報(bào)表。登記資料保存三年以上。五、醫(yī)療廢物事故報(bào)告制度一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，其工作人員特別是負(fù)責(zé) 醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的工作人員有責(zé)任和義務(wù)立即向醫(yī)療 廢物管理小組成員報(bào)告，醫(yī)療廢物管理小組在 48 小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生 局、環(huán)保局、醫(yī)院應(yīng)急事故小組報(bào)告。調(diào)查處理結(jié)束后，必須將調(diào)查 處理結(jié)果向市衛(wèi)生局、環(huán)保局、醫(yī)院應(yīng)急事故小組書面報(bào)告，報(bào)告內(nèi) 容包括：(1)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及其簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；(2)泄 露、散落醫(yī)療廢物的類別和數(shù)量、受污染的原因及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科 室：(3)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散已造成的危害和潛在影響；(4)已采取的應(yīng)急處理措施和處理結(jié)果。發(fā)生醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故 有可能發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取 相應(yīng)措施。當(dāng)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡或健康損害，需要對(duì)致 病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援的重大事故時(shí)應(yīng)當(dāng)在 2 小時(shí)內(nèi)向市 政府、衛(wèi)生局報(bào)告，并采取相應(yīng)緊急處理措施。工作人員在工作中被醫(yī)療廢物污染或損傷時(shí)，在采取緊急處理措 施的同時(shí)立即向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和礦主管領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)報(bào)告。六、各科室醫(yī)療廢物處置制度各科室在處理醫(yī)療廢物時(shí)要遵循以下分類處理的原則：感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳 染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時(shí) 密封。損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過(guò)的針頭裝進(jìn)專用的利器盒中。病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交醫(yī)院醫(yī) 療廢物儲(chǔ)存站前就地消毒。以上 3 類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的責(zé)任護(hù)士按規(guī)定程序交給 我院醫(yī)療廢物管理站管理員，管理員按規(guī)定程序交給韶關(guān)市波力醫(yī)療 廢物處有限公司危險(xiǎn)廢物處理人員處理。傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿 液，先加 1/5 量的漂白粉（糞便加 2 倍量 20%的漂白粉溶液）攪勻后 加蓋放置 4 小時(shí)，再倒入廁所。藥物性廢物除廢棄的疫苗、血液制品外交由藥劑科集中處理。七、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度醫(yī)院安排專人及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類別分別 置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員收集醫(yī)療廢物時(shí)要與廢物產(chǎn)生地點(diǎn)負(fù)責(zé)人進(jìn)行廢物交接 登記并簽名，登記的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)、日期、廢物類別及 需要說(shuō)明的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的 時(shí)間和路線運(yùn)送至內(nèi)部指定的暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或容器的標(biāo)識(shí)，標(biāo) 簽及封口是否符合要求。不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲(chǔ) 存地點(diǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，必須防止造成醫(yī)療廢物盛裝容器破 損或醫(yī)療廢物的流失，泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一律實(shí)施袋裝封閉運(yùn)送。本單位內(nèi)部一般采取每天運(yùn)送，運(yùn)送時(shí)避免穿越醫(yī)療區(qū)、人員活 動(dòng)區(qū)、食品加工區(qū)等。內(nèi)部運(yùn)送路線：三樓內(nèi)科治療室→ 住院樓后門→醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存點(diǎn)； 四樓外科治療室→住院樓后門→醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存點(diǎn)。五樓病區(qū)治療室→住院樓后門→醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存點(diǎn)。運(yùn)送時(shí)間： 15:00 ～ 15:40醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出后，應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)、容器及時(shí)進(jìn)行清潔和 消毒處理。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，及時(shí)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔消毒。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記材料存檔三年。八、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度在收集轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物當(dāng)中發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、溢出、散落時(shí)，轉(zhuǎn) 運(yùn)人員立即向醫(yī)院急救事故小組報(bào)告，必要時(shí)和市應(yīng)急中心聯(lián)系，以 取得他們的支持。確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影 響范圍及程度。醫(yī)院負(fù)責(zé)人盡快組織有關(guān)人員對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏擴(kuò)散的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn) 行處理。對(duì)被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，要盡量減少對(duì)病人、醫(yī)務(wù) 人員及現(xiàn)場(chǎng)其他人員和環(huán)境的影響轉(zhuǎn)運(yùn)人員對(duì)泄漏、溢出、散落的醫(yī)療廢物迅速進(jìn)行收集、清理和 消毒處理。對(duì)于液體溢出物采用木屑等吸附材料吸收處理。并對(duì)受污 染的區(qū)域、物品進(jìn)行無(wú)害化處理，必要時(shí)封鎖污染區(qū)，以防擴(kuò)大污染。清理人員在進(jìn)行清理時(shí)必須穿防護(hù)服、戴手套和口罩、穿靴子等 防護(hù)用品，清理工作結(jié)束后，用具和防護(hù)用品均須進(jìn)行消毒處理。如果在操作中清理人員的身體(皮膚)不慎受到傷害，應(yīng)及時(shí) 采取處理措施，更換防護(hù)用品，受污染皮膚部位用 ％過(guò)氧乙酸 擦拭 3 分鐘后洗澡，必要時(shí)接受醫(yī)護(hù)技術(shù)的救治。清潔人員必須對(duì)污染的現(xiàn)場(chǎng)地面用 — ％的含氯消毒液 進(jìn)行噴灑、擦地消毒和清潔處理，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最 嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用過(guò)的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。九、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 48 號(hào)令《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院 感染管理部門的職責(zé)中對(duì)醫(yī)療污物管理工作提供指導(dǎo)的要求，如發(fā)生 因管理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散、傳染病傳播或者環(huán)境污 染事故，應(yīng)當(dāng)采取應(yīng)急控制措施，以防污染擴(kuò)散。具體方案如下：(1)當(dāng)事人立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，由主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并 提供消毒業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并組織相關(guān)人員對(duì)污染現(xiàn)場(chǎng)封鎖，做好防護(hù)，盡 可能減少污染擴(kuò)散，保護(hù)好周圍人群。（2）對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū) 域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用過(guò)的工具也應(yīng)當(dāng) 用 2000mg/L 含氯消毒劑噴灑消毒。（3）當(dāng)事人及所在科室要配合有關(guān)部門的檢查、監(jiān)測(cè)、調(diào)查取證，不拒絕和阻礙，不提供虛假材料。（4）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，由醫(yī)療廢物管理 領(lǐng)導(dǎo)小組決定并在 48h 內(nèi)向市衛(wèi)生局、環(huán)境局報(bào)告，調(diào)查處理工作結(jié) 束后，將調(diào)查處理結(jié)果向市衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部 門報(bào)告。（5）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致 1 人以上死亡或者 3 人 以上健康損害，需要對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援的重大事故 時(shí)，由醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定并在 24h 內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告，并根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，采取相應(yīng)緊急處理措施。發(fā)生醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證3明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染 病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施。(6)處理結(jié)束后當(dāng)事人及所在科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，寫出書 事情經(jīng)過(guò)與采取的有效處理措施以及預(yù)防再次發(fā)生的整改措施，一并 匯總并寫出最后的總結(jié)報(bào)告，報(bào)醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組。（7）處理工作結(jié)束后，醫(yī)療廢物管理小組應(yīng)當(dāng)對(duì)事件的起因進(jìn)行 調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。4凡口鉛鋅礦職工醫(yī)院醫(yī)療廢物處理流程醫(yī)療廢物產(chǎn)生地（各科護(hù)士治療室、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、婦產(chǎn) 科產(chǎn)房、人流室、防疫站、醫(yī)技科等科室）↓ 操作人員分類收集 ↓ 分類分色置入專用包裝袋或者容器 ↓ 黃色：醫(yī)療垃圾 黑色：生活垃圾 ↓（按指定路線運(yùn)轉(zhuǎn)）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地 ↓ 醫(yī)療廢物處置有限公司收集處置