【正文】 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。書寫要求：（1）藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可自編縮寫藥名。（2）要用藥品的通用名，不得使用商品名。（3）液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。（4）藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。（5）液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（μg）表示，以克為單位時可省略克字不寫。 （6）每項醫(yī)囑寫兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫在后半部。（7）靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時，先寫溶藥的溶液，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。（8）每項醫(yī)囑之前，填寫日期、時間、醫(yī)囑之后簽名。同時開三次以上醫(yī)囑時，時間、簽名可用“”代替，不許空格不寫。最后一項醫(yī)囑同最前項醫(yī)囑，不能一直用“”代替。 （9）同時用數(shù)種藥時，每種藥均應(yīng)分別寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個用法。（10）凡需做試驗的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍色“（）”。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅筆“+、”號記錄在（）中，二人分別用藍黑墨水筆簽全名。書寫順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序排列。（1）先一般后特殊：即護理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。（2）先全身用藥后局部用藥，先主藥后次藥，先寫西藥后寫中藥，先靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列，先固定后備用醫(yī)囑（即sos、pm）。整理醫(yī)囑（1）凡屬更改過多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁以上時，為了一目了然，防治差錯，應(yīng)整理醫(yī)囑。（2）原則上應(yīng)另開一頁，亦可酌情在同一頁整理。在原醫(yī)囑末項的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。（3）醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍色墨水寫“整理醫(yī)囑”字樣，并寫明整理日期、時間。整理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時間為序，應(yīng)按第⑺項書寫順序的規(guī)定書寫。醫(yī)囑的起始時間仍寫原醫(yī)囑時間，不寫整理醫(yī)囑時間，簽名寫整理人的姓名，不寫原醫(yī)囑人的姓名。轉(zhuǎn)科或手術(shù)時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。報送“危重癥患者報告書”、“病危（重）通知書”、“傳染病報告卡”的病例必須下醫(yī)囑。六、我院病歷質(zhì)量實行院、科二級管理，各臨床科室病歷應(yīng)有專人管理，突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。要求科室每月召開一次病歷質(zhì)量分析會，根據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問題進行分析，提出整改意見。將會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中備查。七、醫(yī)務(wù)部制定了《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床病歷缺陷單項否決項目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎懲制度暫行辦法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對運行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量進行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評項目，實行獎懲。附件1：住院病案首頁填寫說明（參考衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001年 286號文）一、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“”。二、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險。2公費醫(yī)療。3大病統(tǒng)籌。4商業(yè)保險。5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。三、姓名：必須填寫準(zhǔn)確，禁同音不同字。醫(yī)?；颊邞?yīng)與醫(yī)?？ㄒ恢?，其他類別患者應(yīng)與身份證一致。四、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無職業(yè)者”。五、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責(zé)（我院暫由病房護士負責(zé)），如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責(zé)填寫。六、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“”。七、戶口地址：按戶口所在地填寫。八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。九、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。十、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師填寫，并在診斷后加蓋醫(yī)師章。十一、入院時情況：（一）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。（二）急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。（三）一般：指除危、急情況以外的其它情況。十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。應(yīng)在上級醫(yī)師查房確診后及時填寫。十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。十四、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（一）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（二）其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。要求按疾病的主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱。十五、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］ 2號）執(zhí)行。十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。十八、ICD10：指國際疾病分類的第10版。十九、藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項或填錯。二十、醫(yī)師簽名：（一）醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。要求各級醫(yī)師在簽名上蓋章。（二）其他人員：包括進修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護士等，沒有可填寫“”。（三）編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。二十一、手術(shù)、操作編碼：指ICD一9一CM3的編碼。二十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。要求按主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱。二十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十三、切口（只指進行縫合的切口）愈合等級：如下表： ※沒有1期縫合的切口，應(yīng)該不記錄愈合情況。例如：膿腫切開引流術(shù)等。二十四、首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過3天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時內(nèi)（死亡病歷1周內(nèi)），專業(yè)級主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。附件2：住院病歷缺陷單項否決項目一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬丙級（一）缺入院記錄； （二）缺出院記錄（或死亡記錄）；（三）缺手術(shù)記錄或麻醉記錄；（四）缺死亡病例討論記錄；（五）死亡病歷缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬乙級（一）病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）；（二）血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤； （三）首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者；（四）入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)完成；（五）患者入院48小時缺主治醫(yī)師、72小時缺副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄；（六）疑難或危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； （七）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在24小時內(nèi)完成或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；（八）搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見；（九）中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；（十）開展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；（十一）未按時完成出院（死亡）記錄；（十二）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；（十三）缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書或缺患者/（授權(quán)人）簽名；（十四）缺手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或缺患者（授權(quán)人）簽名；（十五）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；（十六）私自涂改發(fā)病時間及病歷內(nèi)容； （十七）在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；（十八）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。附件3：出院病歷排序序號排 列 順 序1病案首頁（兩頁）2入院病歷3病程記錄4出院記錄或死亡記錄5死亡病例討論記錄6手術(shù)記錄單（包括各種造影、介入手術(shù)記錄單）7手術(shù)護理記錄單8麻醉記錄單9手術(shù)安全核對表10手術(shù)風(fēng)險評估表11手術(shù)知情同意書12麻醉協(xié)議書13輸血同意書14有創(chuàng)操作、各種特殊檢查特殊治療同意書等15各種物理檢查報告單【心電圖、超聲、X線、CT、MRI、肺功能、肌電圖、腦電圖、核素掃描、ECT、專科檢查（如尿動力學(xué)）報告單等】（按順序排列）16檢驗報告粘貼單（按時間順序排列）17交叉配血化驗單18特殊檢查報告單（病理、活檢單、各種腔鏡檢查報告單等）19危重患者報告單20病危（重）患者通知書21其他責(zé)任性文件（各種知情同意書、醫(yī)?；颊吒嬷百M用簽字書、各種護理告知書、醫(yī)患協(xié)議書、醫(yī)療費用審核單等）22危重患者護理記錄23一般患者護理記錄24長期醫(yī)囑單25臨時醫(yī)囑單26體溫單27病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（兩頁）(題目：病歷書寫制度與管理規(guī)定；文件號：cmu4hywbhxzd200511；制定日期：2。一、病歷書寫基本要求 各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫規(guī)范》的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。 一、 住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度 （一）、考核目的 為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。 （二）、考核標(biāo)準(zhǔn) 以“我院住院病歷質(zhì)量檢查評分”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。 （三）、三級質(zhì)控二級考核方法 1. 一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。2. 二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。 3. 三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、 病歷質(zhì)控獎懲辦法 (一) 歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷） 住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按住院病歷質(zhì)量檢查評分表作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。一、對各科室平均住院日進行二級監(jiān)控將平均住院日納入院、科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。醫(yī)院結(jié)合各科收治病種及上級衛(wèi)生行政部門要求對各臨床科室制定切合實際的平均住院日控制指標(biāo)并定期對各科進行監(jiān)控各科應(yīng)結(jié)合本科室實際制定相應(yīng)計劃并組織落實。 二、各科加強計劃收治。及時周轉(zhuǎn)病床?？刂萍哟勃θ撇∪说臋z查、手術(shù)計劃