【導(dǎo)讀】須進(jìn)行牙體牙髓病治療的患牙。2，橡皮障隔離法橡皮障隔離的方法有多種，常用以下方法。選擇規(guī)格合適的橡皮障夾，使橡皮曄夾弓穿過圓孔。用橡皮障夾鉗撐開橡皮障夾，將橡皮障囫孔對準(zhǔn)患牙套人，直到牙頸部。安裝橡皮障架，固定和支撐橡皮障。在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器。，以避免損傷黏膜和使管口封閉。，患牙對外界剌激敏感，需隔絕刺激時。，應(yīng)根據(jù)情況選用。及玻璃離子粘固劑。但近髓時仍需氫氧化鈣糊劑墊底。需了解牙髓狀態(tài)的備種牙體牙髓疾病。常牙，再檢査患牙。3．外傷3個月以內(nèi)的患牙不能使用。3，化學(xué)固化型復(fù)合樹脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再行相應(yīng)處理。長期過敏治療無效或嚴(yán)重的過敏可考慮充填治療、牙髓治療或修復(fù)治療。失或不再減輕為止。，切口達(dá)骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。根尖周炎給予抗炎類藥物，必要時局部敷消腫藥。根尖周炎麻醉應(yīng)避開腫脹部

　　

【正文】 腫瘤周圍部分正常腮腺組織切除，其適應(yīng)證為腮腺后下部良性腫瘤和腮腺淺葉其他部位直徑＜ 的良性腫瘤。 。良性腫瘤或臨界瘤，原則上應(yīng)保留面神經(jīng) 。惡性腫瘤原則上不予保留。如惡性程度較低，細(xì)胞分化好，術(shù)中見腫瘤與面神經(jīng)無粘連，或有一定距離者，亦可考慮保留。 。術(shù)畢應(yīng)沖洗傷口，檢査有無出血點(diǎn)，傷口加壓包扎或負(fù)壓引流， 消滅死腔，酌情應(yīng)用抗生素。術(shù)后 48h 抽去引流條，手術(shù)區(qū)加壓包扎 710d。負(fù)壓引流術(shù)后通常放置 23d，去除后局部加壓包扎 3d。 【注意事項】 。木前應(yīng)做必要的檢查，如 B 超、 CT 掃描等，有條件可做組織穿吸活檢，明確腫塊的性質(zhì)和部位，以確定手術(shù)方案。 ，術(shù)中可同期行冷凍病理檢 查，以明確腫塊的性質(zhì)，選擇合適的術(shù)式。 ，是否同期行頸淋巴清掃術(shù)，應(yīng)視腫瘤病理性質(zhì)和局部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移而綜合考慮。 ，預(yù)防涎瘺。 ，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 ，木后應(yīng)注意眼的保護(hù)，給予眼罩，金霄素眼膏涂敷，以防暴露性角結(jié)膜炎。 ，術(shù)后應(yīng)定期隨訪 . 顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 。 。 。 【操作程序及方法】 法（手法復(fù)位）；患者坐位，面對術(shù)者，患者 ^平面平行術(shù)者的肘關(guān)節(jié)?？捎梢晃恢止潭ㄗ』颊叩念^部，操作者將兩拇指分別置于下頜后牙 牙合 面，其余手指分別置于下頜骨下緣以把持住下頜骨。囑患者放松并配合術(shù)者的復(fù)位，術(shù)者先上下輕移下頜骨，再逐漸用力將下頜骨向下方壓迫，囑患者閉口，同時術(shù)者向后方推下頜骨，即可使其復(fù)位，術(shù)者同步將兩拇指迅速滑向頰側(cè)以防被咬傷。如有必要，可配合局部阻滯麻醉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑及全身麻醉。復(fù)位后固定 23 周，限制開口運(yùn)動。固定方法以顱頜彈性繃帶或翊帶最簡便、實用。 (1） 希氏法：延長頜間固定時間，但通常難以獲得良好的療效。 （ 2）注射法：①關(guān)節(jié)上腔內(nèi)硬化劑注射法。硬化劑可選用 5%魚肝油酸鈉（ ，通常 1 次；若復(fù)發(fā)，可進(jìn)行第 2 次注射，不宜多次），方法同顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)。②盤后區(qū)注射法。 5%魚肝油酸鈉 ，共13 次，注射方法：最常用的穿刺點(diǎn)為耳屏與外眥連線的耳屏中點(diǎn)前 10mm 處 .術(shù)中還應(yīng)通過觸診以最后校對關(guān)節(jié)上腔穿刺點(diǎn)，先用 2%利多卡因皮下注射 ，垂直略向前進(jìn)針 2cm，注射利多卡因 1ml；換 5%魚肝油酸鈉注射器，邊推注邊后退 ，共 。該法避免硬化劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射破壞關(guān)節(jié)軟骨面和滑膜，但由于注射點(diǎn)、深度及角度是憑經(jīng)驗來完成的，故應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師來完成。 （ 3）顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：有條件的單位 .可選用關(guān)節(jié)鏡治療。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向于滑膜下注射硬化劑（ 5%魚肝油酸鈉），或激光或凝灼盤后區(qū)滑膜，或射頻消融術(shù)凝固縮緊盤后區(qū)韌帶的方法，還可聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)盤縫合牽引固定糾正移位的關(guān)節(jié)盤，以重建良好的盤髁關(guān)系。也可進(jìn)行開放性手術(shù)，如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增髙術(shù)等。 3，陳舊性脫位陳舊性脫位早期，盡可能用手法復(fù)位；無效者可考慮持續(xù)牽引復(fù)位。最簡單的 技術(shù)是，在下頜角處切開 的小切口，分離至下頜角骨面，并鉆一小孔道，將一鋼絲穿過其中向下后方持續(xù)牽引；也可將一特制的拉鉤經(jīng)切口，沿下頜支外側(cè)面穿行至乙狀切跡，用力向下后方牽引 (Pick）；如仍難以復(fù)位，成復(fù)位后不穩(wěn)定時，可進(jìn)行關(guān)節(jié)幵故性手術(shù)，清除不穩(wěn)定因素，包括關(guān)節(jié)窩內(nèi)的增生、粘連組織 .再復(fù)位，并可配合術(shù)后頜間牽引到完全復(fù)位：若再不能復(fù)位者， 可考慮髁突切除術(shù)。 【注意事項】 1. 急性前脫位復(fù)位的關(guān)鍵是患者故松、體位正確、用力得當(dāng)。 2. 復(fù)發(fā)性脫位硬化劑注射《尤其是魚肝油酸鈉）不可反復(fù)多次。 3. 復(fù)發(fā)性睨位多 伴有關(guān)節(jié)盤移位等病癥，故鏃下鏃關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最好同時能治療伴隨病癥，以獲得更優(yōu)的功能。 4. 陳舊性脫位應(yīng)盡可能將脫位的髁突復(fù)位，切勿輕易進(jìn)行髁突切除等。 復(fù)發(fā)性脫位經(jīng)治療后仍有復(fù)發(fā)可能，應(yīng)向患者說明。 3 面頰部損傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 全身情況良好或雖有多處傷但經(jīng)治療已穩(wěn)定者。 【禁忌證】 全身情況差或有其他處嚴(yán)重?fù)p傷，如顱腦、胸腹等臟器傷致休克等未糾正前。 【操作程序及方法】 ，如傷口過長，可設(shè)計多個小 2 字形切口，交插換位縫合，形成曲線瘢痕，防止直線瘢痕攣縮。 傷如無組織缺損，清創(chuàng)后先縫合關(guān)閉口腔黏膜傷口，再清洗創(chuàng)腔，縫合肌層和皮膚。 ，可在皮膚及口腔黏膜周圍做潛行分離，必要時做附加切口，滑行或轉(zhuǎn)移組織瓣縫合。 ，應(yīng)行一期皮瓣或復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，如無條件，可將口腔黏膜創(chuàng)緣與皮膚創(chuàng)緣相對縫合，以消滅創(chuàng)面，所遺留洞穿缺損，待后期整復(fù) 2 ^ 【注意事項】 .部分游離的組織凡有軟組織相連、清創(chuàng)時可見者均應(yīng)保留。 ，并同時分別予以修復(fù)。 時應(yīng)注意恢復(fù)口角、眼瞼的自然位置。 3 舌損傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 舌體部分裂傷及舌部分離斷。 【禁忌證】 I 全身情況差，應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再清創(chuàng)。 ^離斷舌破碎嚴(yán)重、時間過長或嚴(yán)重污染者。 【操作程序及方法】 1. 2%普魯卡因或 2%利多卡因做舌神經(jīng)阻滯，可采取下頜牙拔除的舌神經(jīng)阻滯法，也可在同側(cè)下頒第二磨牙口底黏膜下阻滯舌神經(jīng)，對不合作者也可做氣管插管全麻。一般宜取半臥位。 2. 清創(chuàng)。舌裂傷，經(jīng)過氧化氫、生理鹽水清洗后，首先止血，對舌動脈及分支的破裂，應(yīng)仔細(xì)縫扎，如血管破裂已回縮者應(yīng) 經(jīng)反復(fù)清洗揉捏，找到斷端。 。肌用 1 號絲線縫合，弒膜創(chuàng)口用 4 號粗絲線褥式加間斷縫合，褥式縫合線下可墊以碘仿紗條，以免裂開。盡可能沿舌長度縫合。 ，離斷在 1/2 以內(nèi)者一般可不需再植，只需修剪成形后，直接縫合即可。 1/2 以上時，應(yīng)將離斷的舌組織經(jīng)清洗后置于抗生素 amp。 水中待用，應(yīng)盡量減少離體時間，清洗止血后立即復(fù)回原位分層縫合；最好能行血管吻合。 【注意事項】 。 。 3 頜面骨骨折復(fù)位固定術(shù) 牙間結(jié)扎固定術(shù) 【適應(yīng)證】 ，輕度移位，全口牙列完整者。 2，因惡心嘔吐、口底腫脹或舌根損傷，腦外傷伴有下頜骨骨折者，可做牙間結(jié)扎暫時性固定。 【禁忌證】 骨折線兩側(cè)牙如松動，不宜用此法。 【操作程序及方法】 ，每個牙間隙穿 1 根醫(yī)用不銹鋼絲，具體方法是先從遠(yuǎn)中穿人牙間隙，繞過舌側(cè)再從近中牙間隙穿出頰側(cè)，用持針器夾住鋼絲兩端，一律按順時針方向擰緊鋼絲。 ，鋼絲固定。先用手法將錯位的骨折段復(fù)位，然后將骨折線兩側(cè)兩個牙的結(jié)扎鋼絲交互擰成一股鋼絲即可。 【注意事項】 便，復(fù)位后即可止血，但固定力量不強(qiáng)，多用為暫時固定，待傷情允許時應(yīng)改用其他方法固定。 4?6 周，即可拆除鋼絲。 3 下頜骨骨折骨間固定術(shù) 【適應(yīng)證】 下頜骨體部正中骨折、顏孔部位骨折、下頜角骨折及髁突頸部骨折，有錯位及耠紊亂。 【禁忌證】 全身情況差，應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再做復(fù)位固定。 【操作程序及方法】 ，可采用顏下切口及口內(nèi)切口進(jìn)路，即在下頜前庭溝底由下頜雙側(cè)尖牙之間橫行切開黏膜、黏膜下組織及骨膜，用骨膜剝離器將骨膜分離，顯露骨折線。移位骨段手法復(fù)位 ，采用小鈦板，上下各固定一 枚。夾板放置在牙根尖下方。此切口可用于顏孔部位骨折，不同的是剝離范圍要過顏孔遠(yuǎn)中，注意保護(hù)頦神經(jīng)，夾板放置頦孔骨折線近下頜體下緣，術(shù)后宜在雙側(cè)下頜第一磨牙之間附加單頜牙弓夾板做輔助固定。 。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。骨折線位于咬肌區(qū)后方，應(yīng)切開頸深筋膜，分離解剖面動脈及面前靜脈，必要時結(jié)扎切斷該血管， 注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。從下頜下緣切斷咬肌后份，沿骨面向上分離掀起咬肌， 顯露骨折線，如錯位明顯，應(yīng)清除其周圍血塊或纖維肉芽組織，用待骨鉗夾持兩骨斷端， 手法復(fù)位。 ，先在設(shè)定部位鉆孔，再將嫘釘就位后逐一擰緊。如采用偏心動力加壓接骨板，僅在靠下頜體下緣安置 枚即可。最后清洗創(chuàng)口 ，分層縫合肌肉、皮下及皮膚，創(chuàng)腔內(nèi)置入一橡皮片引流。 。在翼下頜韌帶前 1cm 處做縱行切口 ，切開黏膜下至磨牙后外側(cè)，切開骨膜，顯露下頜支前緣及外斜嵴，剝離骨腠直至下頜角外側(cè)面，顯露骨折線用骨膜剝離器及持骨鉗，撬動復(fù)位。在恢復(fù)正常咬合關(guān)系后，用口內(nèi)專用器械，將螺釘擰緊。如無條件，可在相應(yīng)口外皮膚上做兩個長 小切口，鈍性分離至小型接骨板的 眼孔，伸人特制套筒扳手，將螺釘擰緊。 。髁突頸部骨折髙位者由關(guān)節(jié)頭折裂至髁頸前下 。低位者多由髁頸前折裂至髁頸后下方。 ，即由顳部至耳前做弧形切口， 為隱蔽起見，耳前切口應(yīng)沿耳輪腳皺褶至耳屛游離緣。切開皮膚 ,沿顆筋膜表面翻起皮瓣，耳屛前切開皮膚，沿軟骨表面向前分離，在觀弓表面緊貼骨膜向前分離，顯露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，必要時為使猓突復(fù)位，可切斷大部分翼外肌。 ，用自動牽引器牽拉暴露術(shù)野。將微型接骨板橫跨骨折線用螺釘固定 。術(shù)后分層縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚。皮膚縫合宜用 50 細(xì)絲線，創(chuàng)內(nèi)放置橡皮片引流。 ，切斷咬肌附著，翻起咬肌，鈍性分離達(dá)髁突頸部顯露骨折線。在下頜下切跡后斜面分離，并切斷部分翼外肌，用剝離器將前移的髁突頸復(fù)位，可用小鈦板固定骨折線。 【注意事項】 ，均應(yīng)進(jìn)流食 2 周，軟食 46 周。 ，應(yīng)有良好的纖維光束照明。 ，切斷部分翼外肌 ,填塞紗布暫時復(fù)位固定時，術(shù)后勿忘將紗布抽出。 3 顴 骨 顴弓 骨折復(fù)位固定術(shù) 經(jīng)口內(nèi)切開復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 適用于無嵌頓的顴骨顴弓閉合性骨折，即單純性顴骨骨折。 【禁忌證】 全身情況差，應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再復(fù)位固定。 【操作程序及方法】 沿磨牙前庭溝做長 23cm 切口，切開黏膜，用大彎止血鉗鈍性分離至顴骨后間隙，然后改用扁平骨膜分離器伸人，其末端置于顴骨體深面，以上頜顴牙槽突為支點(diǎn)，向外用力摘動，左手指放在顴骨顴弓表面觸摸，如橇動時聞及骨擦音，即可同時觸到骨段向外移位，不需固定。必要時可攝 X 線片證實。 【注意事項】 術(shù)后骨折區(qū)周圍可墊高包扎，防止再受壓錯 位。給予患者流食 7d，以免咬肌牽拉移位。 顴弓牽引復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 主要適用于單純顴弓骨折，尤以塌陷性雙線型骨折更為適用。 【禁忌證】 全身情況差，應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再復(fù)位固定。 【操作程序及方法】 從顴弓中點(diǎn)、顴弓上下緣分別將巾鉗兩喙旋轉(zhuǎn)刺人，并伸到顴弓深面，用力提拉即可復(fù)位?！咀⒁馐马棥? ，應(yīng)由顴弓中點(diǎn)刺入。 ，為防止再受壓，可在顴弓表面，用一長弧形金屬板，跨過兩端骨折線，用膠布固定。 冠狀切口內(nèi)固定術(shù) 【適應(yīng)證】 本法適用于雙側(cè)顴骨或顴上 頜骨骨折伴鼻骨骨折，且移位明顯，或上述部位的多發(fā)性陳舊性骨折。 【禁忌證】 全身情況差，應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再復(fù)位固定。 【操作程序及方法】 冠狀切口切開翻瓣歩驟同本章 三十六 中的 上頜骨骨折骨間固定術(shù) 。剝離顯露移位顴骨及顴上頜、顴睚及顴弓處骨折線。 可切斷大部分咬肌附著，使顴骨復(fù)位后，顴眠及顴上頜骨骨折線宜用鈦板固定，顴弓薄弱的可用醫(yī)用不銹鋼絲固定。 【注意事項】 。 7d 拆除縫線。