【正文】 于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知要求。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織全體醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員學(xué)習(xí)、貫徹、執(zhí)行該規(guī)范。由醫(yī)務(wù)科制訂病歷書寫和病程記錄的規(guī)范、要求及格式。新的《病歷書寫基本規(guī)范》與現(xiàn)行的《病歷書寫規(guī)范》大同小異，只作了適當(dāng)?shù)难a充、完善和調(diào)整。因此需在執(zhí)行現(xiàn)有規(guī)范的基礎(chǔ)上在要求、內(nèi)容和格式方面進(jìn)一步完善。病程記錄內(nèi)容、格式及規(guī)范詳見附件部分，此部分內(nèi)容是執(zhí)行新的《病歷書寫基本規(guī)范》的重點要求，是提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的必然要求，也是適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的重要舉措，務(wù)必切實執(zhí)行。出院病歷排列順序按規(guī)范執(zhí)行，詳見出院病歷排列順序表。本辦法從2008年7月1日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。住院病人診療過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制辦法第一章 總 則第一條 為住院病人提供及時、正確、合理的住院醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)病人早日康復(fù)，根據(jù)國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)制訂本辦法以及控制本院住院病人診療過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量。第二條 本辦法適用于本院臨床科室醫(yī)療過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。第三條 臨床科室和醫(yī)務(wù)人員在本辦法中的職責(zé)是：臨床科室的醫(yī)療護(hù)理人員，負(fù)責(zé)向住院病人提供具體的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理人員必須履行本院規(guī)定的崗位職責(zé)，堅守崗位，認(rèn)真工作。醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)必須遵守本院的工作制度、工作職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員服務(wù)過程中必須確保醫(yī)療安全。臨床科室的醫(yī)療護(hù)理人員必須改造有關(guān)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的規(guī)定。第二章 住院病人的接診和檢診第四條 接診病人入院后，值班護(hù)士必須立即接診病人，根據(jù)病情安排床位，備好所需物品。入院病人是急、危、重癥時，接診護(hù)士應(yīng)立即通知當(dāng)班醫(yī)生。一般病人應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)通知當(dāng)班醫(yī)生。本院實行首診負(fù)責(zé)制。即使是誤收，也不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救將病人直接轉(zhuǎn)入他科。第五條 檢診醫(yī)生接到通知后，應(yīng)當(dāng)立即對病人進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī)囑，開好必要的檢查和處方，送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。住院病人必須完善與疾病的相關(guān)的檢查。對急危重病人，收治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡快完成入院記錄和首次病程記錄；對一般病人，收治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)完成入院記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。凡是夜間入院病人，由值班醫(yī)生按急診要求完成全部工作，并于8小時內(nèi)完成首次病程記錄，次日向分管醫(yī)生詳細(xì)交班，特殊病情與處置要做詳細(xì)書面交班。凡屬他科收治病人而誤收，必須由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)記錄。遇重危病人誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。遇危重病人入院，必須及時報告上級醫(yī)生或請求急診會診。首診醫(yī)生應(yīng)陪同上級醫(yī)生或會診醫(yī)生再次檢診。第三章 病歷書寫第六條 本院各臨床科室一律執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的要求書寫病歷。醫(yī)療文書書寫時間采用24小時連續(xù)計時法。新入院病人在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄。第七條 進(jìn)修、實習(xí)生可以書寫的病歷項目為：入院病歷、再入院病歷、病程記錄、階段小結(jié)。進(jìn)修、實習(xí)生書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院上級醫(yī)生（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）修改、簽名。第八條 必須由本院經(jīng)治醫(yī)生書寫的病歷項目：入院記錄、再入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、交接班記錄、會診或院外會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表（住院病歷總表）。本院經(jīng)治醫(yī)生是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師時，必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改修改、簽名。第九條 必須由主治醫(yī)師審簽的項目：會診及外會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、請會診單、會診意見、術(shù)前討論記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表。第十條 必須由科主任審簽的病歷項目：手術(shù)核準(zhǔn)書、死亡討論記錄、病案總表、手術(shù)通知書（急診手術(shù)可由二線主治醫(yī)師簽名）。第十一條 危重病人每天不得少于一次病程記錄，病情驟變者應(yīng)隨時記錄，時間具體到分鐘。普通病人23天記一次病程記錄，慢性病人每周記1至2次病程記錄，每月寫一次階段小結(jié)。第十二條 死亡病歷當(dāng)日完成所有記錄，最遲必須于死亡后24小時內(nèi)完成。死亡討論由科主任組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，最遲在死亡后一周內(nèi)完成并作好死亡討論記錄。第十三條 出院病人應(yīng)當(dāng)于出院24小時內(nèi)完成醫(yī)療文件的書寫。出院證明必須詳細(xì)記錄主要診斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。第十四條 本章未提到的病歷書寫要求按《病歷書寫基本規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。第四章 查 房第十五條 晨間查房住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次，主治醫(yī)師每日查房一次，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師每周少于二次。以上醫(yī)師查房重點是對新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不明顯的病人進(jìn)行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進(jìn)行。新入院病人應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見；星期六、星期天應(yīng)有總住院醫(yī)師的查房；急診危重病人應(yīng)當(dāng)在8小時內(nèi)有上級醫(yī)生查房意見。節(jié)假日病房醫(yī)生必須全部出席晨間查房，個別情況確實不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班醫(yī)生交班，由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)查房。值班醫(yī)師必須在每日午后對病人進(jìn)行重點巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后病人的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。第十六條 夜間查房夜班醫(yī)生必須會同值班護(hù)士一起對重危病人進(jìn)行重點查房，對一般病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化，應(yīng)迅速采取緊急措施。重大疑難病人要請示報告二線醫(yī)師或科主任，必要時請求會診。同時對夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。第十七條 重、危、重病的查房 對急危重病人，根據(jù)病情需要，每日進(jìn)行數(shù)次查房，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理，并作好記錄。第五章 會 診第十八條 科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出會診要求，在病程記錄上書寫“請會診記錄”，做出病情小結(jié)，填寫“會診通知單”，提出會診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）簽字同意后送出。會診醫(yī)生應(yīng)于2小時內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師陪同下完成會診，并在“請會診記錄”后書寫“會診記錄”。第十九條 急診會診病人病情發(fā)生急劇變化，需要他科急會診的，可由主管醫(yī)生邀請會診，會診單上應(yīng)當(dāng)注明“急”字。特別緊急者可用電話邀請。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在接到邀請后10分鐘內(nèi)到位，如本人不能前往，應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出，不得隨意擴(kuò)大急診會診范圍。會診和急診會診應(yīng)邀醫(yī)師要及時認(rèn)真書寫會診意見，提出診治措施。第二十條 大科或全院會診疑難病例或者重危病人，凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例，可由科主任提出大科或全院會診申請，大科主任或醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間及人員。非緊急情況，申請科室應(yīng)提前一天將會診前一段的病情摘要發(fā)給參加會診人員。大科會診由大科主任主持，全院會診由分管醫(yī)務(wù)科科長主持。主管醫(yī)師報告病史，主管醫(yī)師做好討論記錄，并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案。應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，若遇特殊情況，應(yīng)先提出緊急處置意見，必要時向本科上級醫(yī)師匯報。遇危重病人，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會診意見實施結(jié)果。第二十一條 院外會診本院在邀請院外會診時，一律遵守《醫(yī)師外出會診管理辦法》的規(guī)定。遇本院不能解決的問題，或者病人及其家屬要求院外會診的，由科主任提出報醫(yī)務(wù)科備案，經(jīng)分管院長同意后，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診。并填寫“院外專家會診申請單”，預(yù)交會診費用。會診由申請科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報告和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科參加。第六章 病例討論第二十二條 病例討論有下列情況的，應(yīng)當(dāng)組織病例討論。病危病人在病危報出后，應(yīng)當(dāng)盡快組織病危病例討論。擇期手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討論，重大手術(shù)病人必須在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論。三天未確認(rèn)的疑難病例，應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論；15天未確診者，應(yīng)當(dāng)組織全院討論。死亡病例必須在一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論。第二十三條 病例討論由科室主任主持，主管醫(yī)師報告病史并做好討論記錄。第七章 治 療第二十四條 主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案，治療方案根據(jù)病情需要應(yīng)當(dāng)包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營養(yǎng)等，治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。第二十五條 醫(yī)生開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級別、病危、陪護(hù)的指征，各類藥物、以及特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后生效，嚴(yán)禁代簽醫(yī)師姓名。醫(yī)生醫(yī)囑一般于晨間查房后開出，除個別特殊病例外，全科的醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時內(nèi)結(jié)束，保證護(hù)士有足夠的時間作好較復(fù)雜的處置工作。新入院病人應(yīng)當(dāng)在檢診完畢后半小時內(nèi)開出醫(yī)囑，使入院病人盡快得到治療。第二十六條 一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術(shù)外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍，經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時記錄，并由經(jīng)治醫(yī)師補記醫(yī)囑。第二十七條 應(yīng)用抗生素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守中華醫(yī)學(xué)會《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》。使用激素和劇毒藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)立即處理。特殊用藥應(yīng)當(dāng)填寫“特殊用藥同意書”并經(jīng)病人同意簽字后方可使用。第二十八條 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗生素和無指征輸血。需要控制輸液速度的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時，應(yīng)當(dāng)均衡輸液。藥物混合使用時，應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況，尤其要重視藥物使用時對心、肝、腎功能的影響。第二十九條 醫(yī)生對病人治療過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度，減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。第三十條 醫(yī)保病人的檢查治療，必須遵守醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，事先履行相關(guān)的手續(xù)。第八章 危重病人搶救第三十一條 收治危重病人和病人病情突然變化時，經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置，并且立即向上級醫(yī)生請示匯報。第三十二條 病人發(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后病人發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動時，科主任及經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進(jìn)行搶救，如發(fā)生醫(yī)療爭議應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、院總值班或值班院領(lǐng)導(dǎo)匯報。第三十三條 搶救危重病人時，與之有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位，配合搶救。第三十四條 搶救危重病人未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，主管醫(yī)生和科室應(yīng)向病人家屬作好解釋工作，并立即報告科主任和醫(yī)務(wù)科。同時，應(yīng)注意保存好病歷資料和物品。對其中發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的，由醫(yī)務(wù)科在12小時內(nèi)上報縣衛(wèi)生局。具體做法按照本院《醫(yī)療事故預(yù)防及處理預(yù)案》進(jìn)行。第九章 值班與交班第三十五條 值班醫(yī)師要做好病房管理工作，晚11時協(xié)助護(hù)士清理探視人員，準(zhǔn)時關(guān)燈，保持病區(qū)安靜，睡覺時間不得早于晚12時，遇重大問題應(yīng)當(dāng)及時報告院總值班。第三十六條 值班人員要認(rèn)真書寫交班報告 ，于晨會時報告病人流動情況和新入院、危重及手術(shù)前后特殊病人的病情變化。第三十七條 危重病人和手術(shù)病人，經(jīng)治醫(yī)生除全面交班外還必須在床旁向值班醫(yī)師交班，并作好危重病人床旁交接班記錄。第三十八條 值班人員要堅守崗位，離開病區(qū)要向護(hù)士講明去向，嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應(yīng)于上班前1小時起床巡視病房，認(rèn)真書寫交接班報告，整理值班室和醫(yī)生辦公室。第三十九條 節(jié)假日值班與交班：住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日交班及查房制度。節(jié)假日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時醫(yī)囑、急癥手術(shù)、急診會診、重癥病人的觀察治療和病程記錄，對新入院病人進(jìn)行初步檢診，下達(dá)醫(yī)囑、書寫首次病程記錄。第十章 輔助檢查第四十條 住院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉各項輔助檢查指征及適應(yīng)癥、禁忌癥，根據(jù)?？铺攸c完善各項檢查，禁止不必要的重復(fù)檢查和濫用昂貴檢查。第四十一條 住院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、病理標(biāo)本檢查）標(biāo)本的取材方法、注意事項及送檢時間，并向護(hù)士交待清楚。第四十二條 認(rèn)真填寫檢查（檢驗）申請單，要求描述言簡意賅、部位準(zhǔn)確、有關(guān)檢驗項目齊全。各項檢查（檢驗）單開出后，應(yīng)及時察看檢查結(jié)果，認(rèn)真粘貼在病歷上。非特殊情況下，檢驗報告單未回，不得讓病人出院，并應(yīng)向有關(guān)科室查詢。第四十三條 危重病人生命體征未穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室，并嚴(yán)密觀察病人病情發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)危象，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救。第十一章 手 術(shù)第四十四條 術(shù)前對手術(shù)病人應(yīng)及時診斷，無論大、小手術(shù)，手術(shù)者在術(shù)前必須親自檢查病人。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和把握手術(shù)時機(jī)，排除手術(shù)禁忌癥后，方可決定施行手術(shù)。必須進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論，仔細(xì)確定手術(shù)方案，估計術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。做好術(shù)前一切醫(yī)療護(hù)理工作，完善術(shù)前各項檢查。尤其重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好與病人或者家屬的溝通工作，詳細(xì)告知手術(shù)方案、術(shù)中可能存在的風(fēng)險及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并逐項填入“手術(shù)同意書”，并按規(guī)定請家屬在手術(shù)同意書上簽字。本院實行手術(shù)分級管理，必須按照本院《手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理規(guī)定》及《分級標(biāo)準(zhǔn)》在術(shù)前討論時確定主刀醫(yī)師。第四十五條 術(shù)中手術(shù)者對手術(shù)范圍內(nèi)的局部解剖必須十分熟悉，不熟悉者不能做手術(shù)，未當(dāng)過某種手術(shù)助手，不得擔(dān)任術(shù)者；下級醫(yī)生首次擔(dān)任某種手術(shù)者，必須有上級醫(yī)生在場。術(shù)中要求解剖層次清楚，止血完善，對分辨不清的組織不能隨便切割。手術(shù)者必須當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。手術(shù)人員必須隨時保持周圍的藥品整齊有序，保持室內(nèi)安靜，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題。第四十六條 術(shù)后嚴(yán)密觀察麻醉復(fù)蘇情況，保持呼吸道通暢，防止