【正文】 結(jié)果[56]年份參?？?cè)藬?shù)（萬人）資金籌集（萬元）資金支出（萬元）結(jié)余數(shù)（萬元）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合20091241214124359105034013629582010244961436463211973937239695201131535156360131233469133013222012425861602695012805004322194620135860316687922130560213631901201472640178110412139079493912463從上表中的數(shù)據(jù)可以看出，NJ市的大病保險資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中劃出一部分比例。自2009年~2014年期間，NJ市的新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)逐年增長，大病保險來源資金結(jié)余也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。2009年到2014年，NJ城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)增長了6倍。2014年，NJ市新農(nóng)合與居民醫(yī)保的籌資政策相同，籌資標準也一樣，即每人繳納600元，農(nóng)民個人交納130元，低保、五保戶和重點優(yōu)撫對象個人應繳納部分由市和區(qū)財政各承擔50%，市、區(qū)、鎮(zhèn)三級財政對每個參保對象共補助470元。其中，城鎮(zhèn)居民的大病保險籌資標準為人均每年20元。 統(tǒng)籌層次中央《指導意見》中提出，不同地區(qū)在落實大病保險制度的時候可以根據(jù)自身情況選擇采用市級統(tǒng)籌或者是省級統(tǒng)籌，以此增強自身抗風險的能力。NJ市作為經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，采用的是市級統(tǒng)籌層次，同時將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民共同納入大病保險政策中。 實際上，國內(nèi)只有一些人口密度較少的地區(qū)如青海、西藏等采用省級的大病保險統(tǒng)籌層次，NJ市作為人口密度大、經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)，不適合采用省級統(tǒng)籌方式。對此，NJ市政府依據(jù)當?shù)貙嶋H醫(yī)療情況、治病情況、大病醫(yī)療費用支出情況，建立城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民大病保險一體化制度，強化風險控制能力。 大病保險保障內(nèi)容和保障水平現(xiàn)狀 保障內(nèi)容及范圍[57] NJ市的大病保險制度中，對保險對象的規(guī)定與中央發(fā)布的2012《指導意見》中大病保險對象規(guī)定大致相同，即為NJ市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員。在參保者生病住院后，所指出的醫(yī)療費用先由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合給予報銷，在患者自付費用大于規(guī)定的自付標準情況下，超額的醫(yī)療費用是大病保險給予報銷。NJ市的大病保障內(nèi)容為合規(guī)費用、起付線和封頂線三大部分。（1）合規(guī)費用。關(guān)于NJ市大病保險保障中的合規(guī)費用，主要包括基本醫(yī)保的“三個目錄”內(nèi)。規(guī)定合規(guī)費用僅限于臨床治療大病時所必要的藥品和檢查科目，包括保健、美容、工傷、生育等科目在內(nèi)的十五種醫(yī)療費用類型不屬于合規(guī)費用，具體列在(參考范本)中。 （2）起付線。2012年發(fā)布的《指導意見》中，明確規(guī)定了“低于基本醫(yī)療保險起付線標準以下的個人自付費用”不在大病保險的起伏范圍內(nèi)容。NJ市的大病保險起付線在《指導意見》基礎(chǔ)上，根據(jù)不同被保險人患者情況，制定不一樣的起付標準。NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準為20000元。（3）封頂線。NJ市的大病保險報銷額度是沒有封頂限制的。2014年，NJ市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險實行分段報銷的方式，報銷的比例范圍為30%~80%。具體是30%還是80%比例由NJ市的社會保障部門、財政部分按照當?shù)氐幕鹗杖肭闆r來確定。值得注意的是，NJ市新農(nóng)合大病保險分段報銷和城鎮(zhèn)居民大病保險分段報銷市不一樣的，前者是由財政廳和省衛(wèi)生廳確定。 保障水平和保障方式因為NJ市的城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟水平有所差異，所以，NJ市就城鎮(zhèn)居民大病情況開展不同類型的大病保險支付比例和補償手段。在城鎮(zhèn)居民大病保險補償比例上，其范圍規(guī)定在30%~80%；在新農(nóng)合大病保險補償比例上，其范圍規(guī)定在40%~80%。同時，NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險報銷市分段進行的，實行累加支付形式。在參保人患大病產(chǎn)生醫(yī)療費用后，先由基本醫(yī)保報銷50%比例，在自付比例超出20000元的情況下，通過大病保險基金給予二次報銷，報銷的比例為30%~80%。此外，NJ市的大病保險制度還規(guī)定，對于一年內(nèi)有≥2次大病報銷支付者，起伏標準只算1次。具體的報銷計算方式如下表所示。表33 NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險報銷計算方式起付標準報銷比例0＞x≥2萬元30%2＞x≥5萬元45%5＞x≥10萬元55%10＞x≥15萬元65%15＞x≥20萬元75%參照NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險報銷方式，可以得出如下公式：大病報銷基金合規(guī)報銷=患者住院費用（基本醫(yī)療保險已報銷部分+原新農(nóng)合報銷起付線金額+20000元的大病保險起付線金額）其中，NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險報銷費用中的住院費用可以使多次住院累積產(chǎn)生的費用，同時也包括特殊慢性病門診的費用。考慮到部分患者的大病保險產(chǎn)品是按照病種投保的，大病保險的報銷費用是患者實際住院花費減去自付費用所剩余的部分。如參保的大病患者是在省外報銷住院，則報銷方式是依據(jù)省外醫(yī)療機構(gòu)的補償比例給予報銷。具體計算方式如下表所示。表 34城鎮(zhèn)居民大病保險省內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)報銷計算方式費用分段省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例省外醫(yī)療機構(gòu)報銷比例0＞x≥2萬元40%35%2＞x≥5萬元50%45%5＞x≥10萬元60%55%10＞x≥15萬元70%65%x＞1580%75% NJ市與國內(nèi)其他省市商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的現(xiàn)狀 國內(nèi)其他省市大病保險項目分析 福州市大病醫(yī)療保險 2012年，為積極響應《指導意見》，落實大病保險制度，福州市形成了以“基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，加強大病保險補償，提高大病醫(yī)療保障”的大病保險保障體系，以解決福州市城鎮(zhèn)居民大病保險需求，從本質(zhì)上緩解城鎮(zhèn)居民“因病致窮”的問題。目前，福州市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的最高支付額度在45萬，針對醫(yī)療費用超出封頂線的參保人，給予90%報銷比例的優(yōu)惠政策[58]。具體的大病保險繳費和報銷情況如下表所示。 表35福州市大病醫(yī)療保險保費和報銷情況[59]保險種類保費制定基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險大病報銷比例城鎮(zhèn)職工大病保險個人賬戶：4元/月統(tǒng)籌賬戶：起付標準10萬元10~45萬元95%城鎮(zhèn)居民大病保險人均1元/年起付標準10萬元10~35萬元80% 福州市借鑒本省廈門市的做法，很早就開始進行大病保險項目實施工作，在2014年，福州市的城鎮(zhèn)具備大病保險保障水平超過50萬元，報銷比例高于國家標準的25%。，增長了17倍，為居民提供良好的大病醫(yī)療保障。福州模式一直以來都在探討，如何在大病保險中發(fā)揮商業(yè)保險的專業(yè)水平和強大管理作用。在福州市大病保險項目落實初期，因為保險政策變動、醫(yī)療費用逐年增長、人口變化等因素，導致福州人保公司大病保險虧損412萬元，在后來的摸索和實踐中，才慢慢恢復。 南昌市大病保險運行情況 2009年，南昌市開展積極調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，加強政府補貼，制定統(tǒng)一的籌資標準，在大病保險項目上，制定“個人自付比例低于20%”的目標。在5年的實踐和摸索中，南昌市的大病保險項目取得一定成效，2014年，南昌市的大病保險籌集資金超過2500萬元，%。現(xiàn)將2012~2014年南昌市大病保險資金使用情況統(tǒng)計如下[60]。表352012~2014年度南昌市大病保險資金使用情況籌資金額補償資金補償比例商業(yè)保險公司服務費風險調(diào)節(jié)金21471681%17229423691978%19020124262149%20869據(jù)南昌市社保局統(tǒng)計，2014年南昌市的大病保險籌資標準為“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均45元/年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均18元/年”，有3545位城鎮(zhèn)居民參與大病保險投保后獲得大病保險補償。南昌市的大病保險情況如表36所示。表36南昌市大病保險報銷情況醫(yī)療費用人數(shù)基本報銷比例大病報銷比例增長比例5~10萬元1052%%10~15萬元687%%15~20萬元835%%20~30萬元539%%＞30萬元432%% 從上表中可以看出，%、%、%、%、%，和基本醫(yī)療保險報銷相比較，、、個百分點。由此可見，南昌市的大病保險制度有效降低大病患者的醫(yī)療費用支出。不足的是，南昌市的大病保險賠付逐年增長，超過籌資增長水平，且風險調(diào)節(jié)金也在逐年下降。這表明了南昌市的大病保險風險逐年增長，雖然可以通過政府補貼的方式來降低風險影響，但對大病保險的可持續(xù)發(fā)展而言，是十分不利的。究其原因，是因為南昌市在大病保險住院費用補償上，設(shè)置上不封頂?shù)淖龇ǎ瑢嶋H上是缺乏大病保險風險控制意識的表現(xiàn)。武漢市大病醫(yī)療補助[61] 在2007年之前，武漢市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度市獨立運作的，為拉近城鎮(zhèn)之間的距離，武漢市政府在2009年的時候，推動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度合并運行的方式，并在2011年的時候采用醫(yī)?；鹳徺I大病保險的做法，讓中國人民保險公司參與到武漢城鎮(zhèn)居民大病保險體系管理中。表37武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險統(tǒng)籌標準年份投保分類起付線封頂線住院統(tǒng)籌基金大病醫(yī)療報銷2011A類：人均20元/年一級醫(yī)院100元5萬起付線2萬25萬B類：人均50元/年10萬起付線2萬210萬2012A類：人均20元/年二級醫(yī)院200元10萬起付線2萬210B類：人均50元/年12萬起付線2萬212萬2013A類：人均20元/年三級醫(yī)院300元12萬B類：人均50元/年16萬2014A類：人均20元/年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院100元16萬B類：人均50元/年20萬 從武漢市的大病保險運作模式中可以看出，商業(yè)保險在大病保險實踐中發(fā)揮重要的保險機制杠桿功能。一方面，商業(yè)保險公司在保險基金中抽取一定比例作為醫(yī)療保險服務費用，有效引導群眾合理就醫(yī)，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源合理運用，對不同等級的醫(yī)院制定不同的起付標準與報銷比例，有效提高大病報銷比例。 武漢市的做法不僅緩解城鎮(zhèn)醫(yī)療差距問題，也為大病保險項目的落實強化基礎(chǔ)。2014年， 萬人，醫(yī)保覆蓋率達到 %。在商業(yè)保險機構(gòu)作用下，參保群眾人均住院費用從 2009 年的 6532元下降到 2014年的 3548元，％，真正緩解了群眾“看病貴”的現(xiàn)象。 武漢模式的做法取得很大成效，大病保險項目實施為人們帶來福利，解決社會“因病致窮”的問題。然而，所有的成功都是在慢慢的探索和積累中形成的。在2009年的時候，武漢平安保險在大病保險費用收入上是2036萬元，大病保險費用支出是3235萬元，收入增長是1199萬元。到了2014年，平安保險健康盈利有所起步，增長率為5%。究其原因，還是籌資水平不高導致商業(yè)保險企業(yè)運營風險。 NJ市與國內(nèi)其他省市的比較 推廣方式和項目模式上的比較在推廣方式和大病保險項目模式上，國內(nèi)不少城市是按照本省的文件要求，采取統(tǒng)一的大病項目實踐，忽略考慮本地的大病實際情況。如：福州市嚴格按照福建省“基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，加強大病保險補償，提高大病醫(yī)療保障”的大病保險保障目標，開展本市的大病保險項目，在推廣方式和項目模式上，完全辦照本省廈門市的做法；武漢市的大病項目推廣集中在經(jīng)濟發(fā)展的城市里，縣份區(qū)域的大病保險制度推廣程度不深。而NJ市在依據(jù)中央要求落實大病保險推廣的同時，結(jié)合本地做法，制定符合NJ市大病保險發(fā)展的《NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險承辦機構(gòu)招標辦法》（下文簡稱大病保險辦法），這為NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險項目的有序開展提供可參考的制度依據(jù)。與國內(nèi)其它城市相比較，NJ市的做法還是比較合理的，不僅充分相應國家在大病保險項目上的號召，也充分考慮了當?shù)卮蟛∏闆r、經(jīng)濟情況和醫(yī)療費用支出情況，做法值得肯定。在大病保險項目實踐模式上，NJ市做法與國內(nèi)其它城市做法大同小異，如福州市和南昌市都是采用了大病保險招投標的方式，將大病保險項目委托出去，給專業(yè)的保險機構(gòu)進行管理。NJ市也是采用了大病保險招投標方式，將大病保險項目委托給23家商業(yè)保險機構(gòu)開展的模式，這在一定程度上緩解了本市政府醫(yī)療保障壓力，也在大病保險中充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)水平，提高大病保險的風險管理能力，對大病保險可持續(xù)發(fā)展而言十分有利。 資金籌集模式上的比較在大病保險籌資模式上，國內(nèi)做法主要有三種：一是從社保或者是新農(nóng)合中劃出一定的比例作為大病保險基金；二是個人額外繳納大病保險；三是保費支付方式是企業(yè)和被保險人一起繳納。國內(nèi)綿陽市、湛江市、太倉市都是采用第一種大病保險資金籌集模式，從基本醫(yī)療保險中扣除一定的比例進行作為大病保險的基金。而江陰市則采用第二種資金籌集的方式，大病保險的保費由個人額外支出，政府給予一定的補貼。廣州和湖南等城市則采用第三種資金籌集模式，由企業(yè)和個人一起繳納大病保險保費。NJ市的做法和湛江市、太倉市、綿陽市做法一樣，大病保險資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中劃出一部分比例。在該資金籌集模式領(lǐng)導下，自2009年~2014年期間，NJ市的新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)逐年增長，大病保險來源資金結(jié)余也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。2009年到2014年，NJ城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)增長了6倍。這種做法雖然降低大病患者的醫(yī)療費用支出，提高大病保障覆蓋率，但在一定程度上給商業(yè)保險公司增加了賠付成本，大病保險的穩(wěn)定性也不高，說到底還需要加強政府的主導力量，有效調(diào)節(jié)大病保險籌資能力，從而增加大病保險風險抵抗能力。