【正文】 在該資金籌集模式領(lǐng)導(dǎo)下，自2009年~2014年期間，NJ市的新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)逐年增長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)來(lái)源資金結(jié)余也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。與國(guó)內(nèi)其它城市相比較，NJ市的做法還是比較合理的，不僅充分相應(yīng)國(guó)家在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上的號(hào)召，也充分考慮了當(dāng)?shù)卮蟛∏闆r、經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，做法值得肯定。 武漢模式的做法取得很大成效，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施為人們帶來(lái)福利，解決社會(huì)“因病致窮”的問(wèn)題。這表明了南昌市的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)逐年增長(zhǎng)，雖然可以通過(guò)政府補(bǔ)貼的方式來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)影響，但對(duì)大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展而言，是十分不利的。 南昌市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況 2009年，南昌市開(kāi)展積極調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)政府補(bǔ)貼，制定統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上，制定“個(gè)人自付比例低于20%”的目標(biāo)。具體計(jì)算方式如下表所示。在城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例上，其范圍規(guī)定在30%~80%；在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例上，其范圍規(guī)定在40%~80%。NJ市的大病保險(xiǎn)起付線在《指導(dǎo)意見(jiàn)》基礎(chǔ)上，根據(jù)不同被保險(xiǎn)人患者情況，制定不一樣的起付標(biāo)準(zhǔn)。 大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容和保障水平現(xiàn)狀 保障內(nèi)容及范圍[57] NJ市的大病保險(xiǎn)制度中，對(duì)保險(xiǎn)對(duì)象的規(guī)定與中央發(fā)布的2012《指導(dǎo)意見(jiàn)》中大病保險(xiǎn)對(duì)象規(guī)定大致相同，即為NJ市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員。自2009年~2014年期間，NJ市的新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)逐年增長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)來(lái)源資金結(jié)余也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。按照NJ市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法，只要參與了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，在患病后會(huì)獲得醫(yī)保的一次性報(bào)銷，在自付費(fèi)用大于1~2萬(wàn)的情況下，依舊獲得50%以上的大病保險(xiǎn)報(bào)銷。當(dāng)然，所參與招投標(biāo)的保險(xiǎn)公司必須是專業(yè)水平高、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、風(fēng)險(xiǎn)控制能力強(qiáng)的企業(yè)。第三，籌資能力和保障能力不相符。保費(fèi)的合理測(cè)算是確保醫(yī)療支出和醫(yī)療收入相平衡的重要措施，也是大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)。在大病保險(xiǎn)報(bào)銷上，廈門(mén)為大病保險(xiǎn)患者設(shè)置三重保障：第一，依據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌資金政策實(shí)行大病報(bào)銷；第二，針對(duì)治病花費(fèi)高出5000起付線標(biāo)準(zhǔn)的患者，實(shí)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例為80%；第三，醫(yī)療救助，在常規(guī)報(bào)銷和二次報(bào)銷的基礎(chǔ)上，給予民政救助對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療救助報(bào)銷，三次報(bào)銷總比例超過(guò)90%。其中，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司承辦了21個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，大病保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)遍布21個(gè)城市；中國(guó)平安保險(xiǎn)公司承辦了19個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，大病保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)遍布20個(gè)城市，此外，中國(guó)人壽保險(xiǎn)、泰康保險(xiǎn)和陽(yáng)光保險(xiǎn)等許多保險(xiǎn)企業(yè)都參與到大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中。充分體現(xiàn)2012年后我國(guó)大病保障籌資制度的靈活性變化?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》中不僅充分肯定大病保險(xiǎn)的意義與價(jià)值，還確立了相應(yīng)的大病保險(xiǎn)運(yùn)作運(yùn)作、運(yùn)行模式、保障內(nèi)容、籌資方式等，為大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)踐和監(jiān)管提供了制度保障。即不用通過(guò)保險(xiǎn)企業(yè)的力量，而是發(fā)揮政府財(cái)政力量基于城鎮(zhèn)居民提供大病保障。江陰市是國(guó)內(nèi)首位運(yùn)用大病保險(xiǎn)模式二進(jìn)行大病保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)作的城市，大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保劃分開(kāi)來(lái)，個(gè)人可根據(jù)自身情況購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)由個(gè)人自付。因?yàn)樘珎}(cāng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，無(wú)論是城市還是鄉(xiāng)村，醫(yī)保體制都相對(duì)完善，所繳納的社保資金豐厚。保費(fèi)支付方式是企業(yè)和被保險(xiǎn)人一起繳納。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中增加大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。第3章 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀分析——以NJ市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目為例 我國(guó)大病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 我國(guó)大病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程 我國(guó)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的產(chǎn)生始于20世紀(jì)初，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的城市開(kāi)展醫(yī)保實(shí)踐研究，并首次將“大病保險(xiǎn)”付出實(shí)踐，在不斷的摸索和探討中，積累一些成功的經(jīng)驗(yàn)，大病保險(xiǎn)產(chǎn)品初步形成且應(yīng)用于保險(xiǎn)市場(chǎng)中。為把握風(fēng)險(xiǎn)損失的波動(dòng)性，以可采用風(fēng)險(xiǎn)抑制、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的對(duì)策，通過(guò)抑制和轉(zhuǎn)移降低風(fēng)險(xiǎn)損失的不確定性。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素、可能導(dǎo)致的后果等進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的結(jié)果主要應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)防范和風(fēng)險(xiǎn)控制中。例如：在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中，保險(xiǎn)公司作為風(fēng)險(xiǎn)的主體，雖然不能控制政策、社會(huì)環(huán)境、被保險(xiǎn)人等外部風(fēng)險(xiǎn)，但企業(yè)可以通過(guò)提高內(nèi)部監(jiān)管、開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和管理，來(lái)加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制。而“風(fēng)險(xiǎn)”指的是對(duì)于某主體來(lái)說(shuō)，因?yàn)閮?nèi)外因素的影響所造成的目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的綜合效應(yīng)，這個(gè)綜合效應(yīng)是指對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)不利的因素和后果。管理費(fèi)就是在商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)在為被保險(xiǎn)人提供承保、理賠等服務(wù)中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)優(yōu)勢(shì)凸顯，尤其體現(xiàn)在專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)、高效的保險(xiǎn)服務(wù)、管理低成本這三個(gè)方面。即政府從商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)中購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，發(fā)揮社會(huì)保障管理中的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作用，從而提高社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)整體水平，合理配置社會(huì)醫(yī)療資源。只有大病保險(xiǎn)產(chǎn)品和業(yè)務(wù)獲得人們的共同認(rèn)可后，才可能實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)性發(fā)展，對(duì)此，大病保險(xiǎn)產(chǎn)品和制度的制定需要考慮人民群眾的利益，讓人民群眾一起享受相關(guān)優(yōu)惠政策；②大病保險(xiǎn)籌資能力和保障能力相符。一方面，保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與政府醫(yī)保部門(mén)的溝通，能在最短的時(shí)間內(nèi)獲取參保人資料；另一方面，保險(xiǎn)公司通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，及時(shí)獲取病患疾病情況和醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。大病保險(xiǎn)制度內(nèi)容的制定由政府做決定，政府將保險(xiǎn)項(xiàng)目通過(guò)招投標(biāo)的方式委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司。研究結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案實(shí)例論證理論依據(jù)對(duì)策與建議解決問(wèn)題分析問(wèn)題緒論提出問(wèn)題圖11 本文研究思路 研究?jī)?nèi)容 本文圍繞“商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的主題開(kāi)展研究，并以NJ市為例加以論證，具體研究?jī)?nèi)容如表11所示:表11 論文框架章節(jié)和標(biāo)題具體內(nèi)容第一章 緒論研究背景、目的和意義；文獻(xiàn)綜述；研究思路和內(nèi)容；研究創(chuàng)新點(diǎn)第二章 概念界定及理論基礎(chǔ)概念界定；理論基礎(chǔ)第三章 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀分析——以NJ市為例我國(guó)大病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀；NJ市商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀； NJ市與國(guó)內(nèi)其他省市商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀第四章 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分析——基于NJ市大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)源和樣本介紹；風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法的選??；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果分析第五章 對(duì)策與建議第六章 結(jié)論與展望主要結(jié)論；不足之處；展望 研究創(chuàng)新點(diǎn)本次研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面： 一方面，本次研究結(jié)合了商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品特性，從不同的視角探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。 （4）保險(xiǎn)企業(yè)承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目模式研究 徐子凱(2013年)[38]在研究中指出，國(guó)內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目過(guò)程中，沒(méi)有考慮到企業(yè)自身實(shí)力的問(wèn)題，過(guò)分追求業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)，忽略風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題。（2） 大病保險(xiǎn)費(fèi)用控制與支付能力的研究 劉霄(2013年)[32]從大病保險(xiǎn)費(fèi)用控制的角度，探討如何加強(qiáng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理。其建議，通過(guò)建立信譽(yù)體系、成立監(jiān)督部門(mén)的辦法來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)。Harrington（2010年）等人[23]通過(guò)研究開(kāi)發(fā)出一套有效的大病保險(xiǎn)籌資方案，即“第一，完善相關(guān)法律制度，強(qiáng)化保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管；第二，按照國(guó)情及醫(yī)療費(fèi)用支出趨勢(shì)，制定籌資模式；第三，設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)籌資制度；第四，個(gè)人、政府與保險(xiǎn)企業(yè)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的有效方案，通過(guò)該大病保險(xiǎn)籌資方案，解決社會(huì)因病致窮的問(wèn)題，消除保險(xiǎn)市場(chǎng)不規(guī)范現(xiàn)象，降低健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于健康保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素的研究，讓保險(xiǎn)公司管理者更好的把握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方向。同年，學(xué)者Harrington[15]通過(guò)研究指出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)與經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)相比，前者面臨更大的災(zāi)難性支出。 大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素的研究（1） 參保人自身因素國(guó)外一些商業(yè)保險(xiǎn)公司為控制健康保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)根據(jù)不同的參保人情況制定大病保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格。以NJ居民惡性腫瘤情況為例進(jìn)行分析。且大多是在集中在醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)、理賠管理和核保管理等方面，研究比較籠統(tǒng)且缺乏創(chuàng)新。只有全面掌握大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施、完善相關(guān)制度的前提下，才能做到平衡市場(chǎng)需求、滿足居民醫(yī)療需求，提高公司經(jīng)營(yíng)水平，推動(dòng)社會(huì)的共同發(fā)展。如：2013年世界衛(wèi)生組織通過(guò)研究指出，要想從根本上解決一個(gè)國(guó)家因病致貧的問(wèn)題，必須降低個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用的支出，個(gè)人支出占國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用的15%~20%是一個(gè)最理想的狀態(tài)[4]。2012年，黨的十八大提出了全面建成覆蓋城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保障體系，其中，醫(yī)療保障體系為核心[2]。針對(duì)NJ市城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，提出四點(diǎn)改進(jìn)建議，旨在推動(dòng)NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展，并未其它城市提供可參考性做法。但由于我國(guó)大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行年限較短，因此還有許多問(wèn)題需要解決。盡我所知，除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個(gè)人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫(xiě)過(guò)的作品成果。論文的公布（包括刊登）授權(quán)南京大學(xué)研究生院辦理。奠定文章結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；介紹本文研究中所用到的理論知識(shí)點(diǎn)，分析各個(gè)理論在大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的指導(dǎo)意義，奠定文章的理論基礎(chǔ)；大體上分析了我國(guó)大病保險(xiǎn)制度發(fā)展和實(shí)踐狀況，探討發(fā)展歷程，為NJ市大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。健康保障機(jī)制基于人們對(duì)健康的追求而存在，健康不僅是人們生存發(fā)展的需要，也是一個(gè)公民最基本、最核心的權(quán)利，是公民獲得其它權(quán)利的前提。商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，發(fā)揮的主要作用就是提供大量的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)。目前，我國(guó)的大病醫(yī)療保障主要由政府和商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)共同承擔(dān)，承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，是一項(xiàng)重要的舉措。為豐富NJ大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的研究，完善我國(guó)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系，開(kāi)展了本課題的理論研究。其次，在深入了解NJ某商業(yè)保險(xiǎn)公司當(dāng)前工作流程、經(jīng)營(yíng)模式、風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，收集大量大病保險(xiǎn)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)的，探討保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)存在的原因，從而提出具體的改進(jìn)方案，有利于豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，從而滿足居民的健康保險(xiǎn)需求。最后,本文的寫(xiě)作目的是“通過(guò)提高NJ商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理能力，來(lái)推動(dòng)NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金支付能力的提高”，這對(duì)其它省市的大病保險(xiǎn)管理制度的完善也有一定的借鑒意義。（2）參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平因素 Lim（2010年）[14]等人就“參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的影響”問(wèn)題展開(kāi)研究，在收集多個(gè)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)后，進(jìn)行全面整合與分析，提出關(guān)于各國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出統(tǒng)計(jì)結(jié)果。Mao Z（2013年）[18]就保險(xiǎn)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的問(wèn)題展開(kāi)研究，其認(rèn)為，保險(xiǎn)企業(yè)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）與逆向選擇（adverse Selection）是保險(xiǎn)企業(yè)信息不對(duì)稱的主要類型，在Mao Z看來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)決定了它不能徹底解決逆向選擇的問(wèn)題。 Cutler（2012年）[22]認(rèn)為，在健康保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上，可參考韓國(guó)和瑞士“設(shè)置保險(xiǎn)人最高支付額度”的做法，在保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超出最高支付額度的情況下，由商業(yè)保險(xiǎn)和國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付多出的部分。 商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理理論研究（1）風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)與分類盧娜（2014年）[24]在其所發(fā)表的研究中，把商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分成“內(nèi)在和外在”兩個(gè)方面，其認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司自身產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠方式、承保模式等屬于內(nèi)在的風(fēng)險(xiǎn)；而醫(yī)療服務(wù)、保險(xiǎn)市場(chǎng)變化及投保人因素是主要的外在風(fēng)險(xiǎn)。 大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐研究（1）大病保險(xiǎn)制度和政策實(shí)踐方面的研究王挺(2012年)[29]的研究中，探討我國(guó)大病保險(xiǎn)政策內(nèi)容及運(yùn)作模式，對(duì)比分析了不同地區(qū)的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付額度、籌資標(biāo)準(zhǔn)等之間的差異，其認(rèn)為，在大病保險(xiǎn)政策及制度運(yùn)作過(guò)程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)制度實(shí)踐程度比較低，且定價(jià)不合理。（3） 健康管理在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理中的實(shí)踐 王濤（2013年）[35]就大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題展開(kāi)研究，其在做法上借鑒國(guó)外做法，建議通過(guò)加強(qiáng)健康管理，開(kāi)展預(yù)防保健和健康教育活動(dòng)的辦法，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理。 研究思路和內(nèi)容 研究思路本文沿著“提出問(wèn)題——分析問(wèn)題——解決問(wèn)題”的思路開(kāi)展研究。 另一方面，研究中用大量的案例去論證風(fēng)險(xiǎn)管理方案的可操作性。 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)作模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，發(fā)布政策保障，籌資監(jiān)管保商業(yè)保險(xiǎn)公司提供承、理賠、健康管理服務(wù)參保人圖 21 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)作模式 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)作模式如圖21所示?？沙掷m(xù)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的控制是為了讓人類獲得一種長(zhǎng)久的福利，且一直處于這種享受福利的狀態(tài)中。但因?yàn)槭袌?chǎng)主體具備的有限理性與機(jī)會(huì)主義傾向可能影響市場(chǎng)作用，市場(chǎng)調(diào)動(dòng)資源配置的功能并不完全發(fā)揮，所以，需要更多的政府力量來(lái)調(diào)動(dòng)資源配置，提高資源配置的合理性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)體制的形成需要市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的力量，商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要作用是解決大病保險(xiǎn)制度中政府失靈和市場(chǎng)機(jī)制失靈的問(wèn)題，而不是對(duì)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單完善。社會(huì)健康保險(xiǎn)基金支出在以下幾個(gè)方面：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、用藥補(bǔ)償、管理費(fèi)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織是這樣來(lái)界定風(fēng)險(xiǎn)：“不確定因素造成對(duì)目標(biāo)的影響”[46]。但風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生離不開(kāi)內(nèi)部與外部因素的作用。 風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的估測(cè)基礎(chǔ)是大量數(shù)據(jù)和資料，在收集完整的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)后，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)與概率學(xué)的分析手段，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)是否可能發(fā)生、大概什么時(shí)候發(fā)生、發(fā)生的頻率以及可能會(huì)造成什么損失。針對(duì)這兩種類型，建立不同的風(fēng)險(xiǎn)控制方案。首先，闡述城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)概念，探討當(dāng)前大病保險(xiǎn)政策、制度、運(yùn)行方式、測(cè)算規(guī)程、可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，讓讀者通過(guò)這些基本概念的閱讀，更容易理解下文，把握文章重要知識(shí)點(diǎn)。早在2000年底的時(shí)候，國(guó)內(nèi)就出現(xiàn)大病保險(xiǎn)的時(shí)間探討。2009年嘉興開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目招投標(biāo)，陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)公司獲得城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理資格?，F(xiàn)將四個(gè)模式及其特點(diǎn)概況如下：模式一：商業(yè)保險(xiǎn)承保，社保出資保費(fèi)，被保險(xiǎn)人不用額外付費(fèi)。由此可見(jiàn)，在大病保險(xiǎn)模式一運(yùn)營(yíng)下，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)水平的高低是影響大病保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)作的重要因素，經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，