【正文】 在該資金籌集模式領(lǐng)導(dǎo)下，自2009年~2014年期間，NJ市的新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)逐年增長，大病保險來源資金結(jié)余也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。與國內(nèi)其它城市相比較，NJ市的做法還是比較合理的，不僅充分相應(yīng)國家在大病保險項目上的號召，也充分考慮了當(dāng)?shù)卮蟛∏闆r、經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，做法值得肯定。 武漢模式的做法取得很大成效，大病保險項目實(shí)施為人們帶來福利，解決社會“因病致窮”的問題。這表明了南昌市的大病保險風(fēng)險逐年增長，雖然可以通過政府補(bǔ)貼的方式來降低風(fēng)險影響，但對大病保險的可持續(xù)發(fā)展而言，是十分不利的。 南昌市大病保險運(yùn)行情況 2009年，南昌市開展積極調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，加強(qiáng)政府補(bǔ)貼，制定統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，在大病保險項目上，制定“個人自付比例低于20%”的目標(biāo)。具體計算方式如下表所示。在城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償比例上，其范圍規(guī)定在30%~80%；在新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償比例上，其范圍規(guī)定在40%~80%。NJ市的大病保險起付線在《指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上，根據(jù)不同被保險人患者情況，制定不一樣的起付標(biāo)準(zhǔn)。 大病保險保障內(nèi)容和保障水平現(xiàn)狀 保障內(nèi)容及范圍[57] NJ市的大病保險制度中，對保險對象的規(guī)定與中央發(fā)布的2012《指導(dǎo)意見》中大病保險對象規(guī)定大致相同，即為NJ市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員。自2009年~2014年期間，NJ市的新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)逐年增長，大病保險來源資金結(jié)余也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。按照NJ市大病保險試點(diǎn)辦法，只要參與了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的患者，在患病后會獲得醫(yī)保的一次性報銷，在自付費(fèi)用大于1~2萬的情況下，依舊獲得50%以上的大病保險報銷。當(dāng)然，所參與招投標(biāo)的保險公司必須是專業(yè)水平高、健康保險產(chǎn)品經(jīng)營實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、風(fēng)險控制能力強(qiáng)的企業(yè)。第三，籌資能力和保障能力不相符。保費(fèi)的合理測算是確保醫(yī)療支出和醫(yī)療收入相平衡的重要措施，也是大病保險風(fēng)險控制的重要環(huán)節(jié)。在大病保險報銷上，廈門為大病保險患者設(shè)置三重保障：第一，依據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌資金政策實(shí)行大病報銷；第二，針對治病花費(fèi)高出5000起付線標(biāo)準(zhǔn)的患者，實(shí)行二次報銷，報銷比例為80%；第三，醫(yī)療救助，在常規(guī)報銷和二次報銷的基礎(chǔ)上，給予民政救助對象進(jìn)行醫(yī)療救助報銷，三次報銷總比例超過90%。其中，中國人民保險公司承辦了21個大病保險項目，大病保險網(wǎng)點(diǎn)遍布21個城市；中國平安保險公司承辦了19個大病保險項目，大病保險網(wǎng)點(diǎn)遍布20個城市，此外，中國人壽保險、泰康保險和陽光保險等許多保險企業(yè)都參與到大病保險項目中。充分體現(xiàn)2012年后我國大病保障籌資制度的靈活性變化。《指導(dǎo)意見》中不僅充分肯定大病保險的意義與價值，還確立了相應(yīng)的大病保險運(yùn)作運(yùn)作、運(yùn)行模式、保障內(nèi)容、籌資方式等，為大病保險項目實(shí)踐和監(jiān)管提供了制度保障。即不用通過保險企業(yè)的力量，而是發(fā)揮政府財政力量基于城鎮(zhèn)居民提供大病保障。江陰市是國內(nèi)首位運(yùn)用大病保險模式二進(jìn)行大病保險項目運(yùn)作的城市，大病保險和基本醫(yī)保劃分開來，個人可根據(jù)自身情況購買大病保險產(chǎn)品，保費(fèi)由個人自付。因?yàn)樘珎}地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，無論是城市還是鄉(xiāng)村，醫(yī)保體制都相對完善，所繳納的社保資金豐厚。保費(fèi)支付方式是企業(yè)和被保險人一起繳納。同時，在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中增加大病保險項目。第3章 商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的現(xiàn)狀分析——以NJ市大病保險項目為例 我國大病保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 我國大病保險的發(fā)展歷程 我國大病保險產(chǎn)品的產(chǎn)生始于20世紀(jì)初，當(dāng)時國內(nèi)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的城市開展醫(yī)保實(shí)踐研究，并首次將“大病保險”付出實(shí)踐，在不斷的摸索和探討中，積累一些成功的經(jīng)驗(yàn)，大病保險產(chǎn)品初步形成且應(yīng)用于保險市場中。為把握風(fēng)險損失的波動性，以可采用風(fēng)險抑制、風(fēng)險轉(zhuǎn)移的對策，通過抑制和轉(zhuǎn)移降低風(fēng)險損失的不確定性。 風(fēng)險評價風(fēng)險評價是對風(fēng)險因素、可能導(dǎo)致的后果等進(jìn)行一個全面的評價，評價的結(jié)果主要應(yīng)用于風(fēng)險防范和風(fēng)險控制中。例如：在大病保險項目中，保險公司作為風(fēng)險的主體，雖然不能控制政策、社會環(huán)境、被保險人等外部風(fēng)險，但企業(yè)可以通過提高內(nèi)部監(jiān)管、開展風(fēng)險預(yù)測和管理，來加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險控制。而“風(fēng)險”指的是對于某主體來說，因?yàn)閮?nèi)外因素的影響所造成的目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)的綜合效應(yīng)，這個綜合效應(yīng)是指對實(shí)現(xiàn)目標(biāo)不利的因素和后果。管理費(fèi)就是在商業(yè)保險企業(yè)在為被保險人提供承保、理賠等服務(wù)中產(chǎn)生的各項費(fèi)用。在市場競爭環(huán)境中，商業(yè)保險企業(yè)優(yōu)勢凸顯，尤其體現(xiàn)在專業(yè)的風(fēng)險管理技術(shù)、高效的保險服務(wù)、管理低成本這三個方面。即政府從商業(yè)保險企業(yè)中購買醫(yī)療保險服務(wù)，發(fā)揮社會保障管理中的市場競爭作用，從而提高社會保險管理服務(wù)整體水平，合理配置社會醫(yī)療資源。只有大病保險產(chǎn)品和業(yè)務(wù)獲得人們的共同認(rèn)可后，才可能實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)性發(fā)展，對此，大病保險產(chǎn)品和制度的制定需要考慮人民群眾的利益，讓人民群眾一起享受相關(guān)優(yōu)惠政策；②大病保險籌資能力和保障能力相符。一方面，保險企業(yè)經(jīng)過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與政府醫(yī)保部門的溝通，能在最短的時間內(nèi)獲取參保人資料；另一方面，保險公司通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，及時獲取病患疾病情況和醫(yī)療費(fèi)用問題，實(shí)現(xiàn)對大病保險業(yè)務(wù)的實(shí)時監(jiān)控。大病保險制度內(nèi)容的制定由政府做決定，政府將保險項目通過招投標(biāo)的方式委托給商業(yè)保險公司。研究結(jié)果風(fēng)險評估方案實(shí)例論證理論依據(jù)對策與建議解決問題分析問題緒論提出問題圖11 本文研究思路 研究內(nèi)容 本文圍繞“商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的風(fēng)險評估”的主題開展研究，并以NJ市為例加以論證，具體研究內(nèi)容如表11所示:表11 論文框架章節(jié)和標(biāo)題具體內(nèi)容第一章 緒論研究背景、目的和意義；文獻(xiàn)綜述；研究思路和內(nèi)容；研究創(chuàng)新點(diǎn)第二章 概念界定及理論基礎(chǔ)概念界定；理論基礎(chǔ)第三章 商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的現(xiàn)狀分析——以NJ市為例我國大病保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀；NJ市商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的現(xiàn)狀； NJ市與國內(nèi)其他省市商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的現(xiàn)狀第四章 商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險項目的風(fēng)險分析——基于NJ市大病保險數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)來源和樣本介紹；風(fēng)險識別； 風(fēng)險評價指標(biāo)及評價方法的選取；風(fēng)險評價結(jié)果分析第五章 對策與建議第六章 結(jié)論與展望主要結(jié)論；不足之處；展望 研究創(chuàng)新點(diǎn)本次研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下兩個方面： 一方面，本次研究結(jié)合了商業(yè)健康保險產(chǎn)品特性，從不同的視角探討風(fēng)險評估方案。 （4）保險企業(yè)承辦大病保險項目模式研究 徐子凱(2013年)[38]在研究中指出，國內(nèi)部分商業(yè)保險公司在承保大病保險項目過程中，沒有考慮到企業(yè)自身實(shí)力的問題，過分追求業(yè)績增長，忽略風(fēng)險控制問題。（2） 大病保險費(fèi)用控制與支付能力的研究 劉霄(2013年)[32]從大病保險費(fèi)用控制的角度，探討如何加強(qiáng)保險風(fēng)險管理。其建議，通過建立信譽(yù)體系、成立監(jiān)督部門的辦法來控制風(fēng)險。Harrington（2010年）等人[23]通過研究開發(fā)出一套有效的大病保險籌資方案，即“第一，完善相關(guān)法律制度，強(qiáng)化保險市場監(jiān)管；第二，按照國情及醫(yī)療費(fèi)用支出趨勢，制定籌資模式；第三，設(shè)定重大疾病保險籌資制度；第四，個人、政府與保險企業(yè)共同承擔(dān)風(fēng)險”的有效方案，通過該大病保險籌資方案，解決社會因病致窮的問題，消除保險市場不規(guī)范現(xiàn)象，降低健康保險風(fēng)險。關(guān)于健康保險項目風(fēng)險因素的研究，讓保險公司管理者更好的把握風(fēng)險評估方向。同年，學(xué)者Harrington[15]通過研究指出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)與經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)相比，前者面臨更大的災(zāi)難性支出。 大病保險項目風(fēng)險因素的研究（1） 參保人自身因素國外一些商業(yè)保險公司為控制健康保險產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險，會根據(jù)不同的參保人情況制定大病保險產(chǎn)品價格。以NJ居民惡性腫瘤情況為例進(jìn)行分析。且大多是在集中在醫(yī)療費(fèi)用、保險需求、道德風(fēng)險、理賠管理和核保管理等方面，研究比較籠統(tǒng)且缺乏創(chuàng)新。只有全面掌握大病保險項目風(fēng)險、制定風(fēng)險防范措施、完善相關(guān)制度的前提下，才能做到平衡市場需求、滿足居民醫(yī)療需求，提高公司經(jīng)營水平，推動社會的共同發(fā)展。如：2013年世界衛(wèi)生組織通過研究指出，要想從根本上解決一個國家因病致貧的問題，必須降低個人衛(wèi)生費(fèi)用的支出，個人支出占國家衛(wèi)生總費(fèi)用的15%~20%是一個最理想的狀態(tài)[4]。2012年，黨的十八大提出了全面建成覆蓋城鎮(zhèn)居民的社會保障體系，其中，醫(yī)療保障體系為核心[2]。針對NJ市城鎮(zhèn)居民保險風(fēng)險評估結(jié)果，提出四點(diǎn)改進(jìn)建議，旨在推動NJ城鎮(zhèn)居民大病保險的可持續(xù)性發(fā)展，并未其它城市提供可參考性做法。但由于我國大病保險制度運(yùn)行年限較短，因此還有許多問題需要解決。盡我所知，除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。論文的公布（包括刊登）授權(quán)南京大學(xué)研究生院辦理。奠定文章結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；介紹本文研究中所用到的理論知識點(diǎn)，分析各個理論在大病保險風(fēng)險評估中的指導(dǎo)意義，奠定文章的理論基礎(chǔ)；大體上分析了我國大病保險制度發(fā)展和實(shí)踐狀況，探討發(fā)展歷程，為NJ市大病保險風(fēng)險評估提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。健康保障機(jī)制基于人們對健康的追求而存在，健康不僅是人們生存發(fā)展的需要，也是一個公民最基本、最核心的權(quán)利，是公民獲得其它權(quán)利的前提。商業(yè)保險公司在社會醫(yī)療保障體系建設(shè)中，發(fā)揮的主要作用就是提供大量的商業(yè)健康保險服務(wù)。目前，我國的大病醫(yī)療保障主要由政府和商業(yè)保險企業(yè)共同承擔(dān)，承辦大病保險項目對商業(yè)保險公司而言，是一項重要的舉措。為豐富NJ大病保險項目風(fēng)險評估方面的研究，完善我國大病保險項目風(fēng)險管理理論體系，開展了本課題的理論研究。其次，在深入了解NJ某商業(yè)保險公司當(dāng)前工作流程、經(jīng)營模式、風(fēng)險管理的基礎(chǔ)上，收集大量大病保險相關(guān)資料和數(shù)據(jù)的，探討保險公司大病保險項目風(fēng)險存在的原因，從而提出具體的改進(jìn)方案，有利于豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品，從而滿足居民的健康保險需求。最后,本文的寫作目的是“通過提高NJ商業(yè)保險公司的大病保險項目風(fēng)險管理能力，來推動NJ城鎮(zhèn)居民大病保險基金支付能力的提高”，這對其它省市的大病保險管理制度的完善也有一定的借鑒意義。（2）參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平因素 Lim（2010年）[14]等人就“參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對大病保險項目風(fēng)險的影響”問題展開研究，在收集多個國家農(nóng)村醫(yī)療保險數(shù)據(jù)后，進(jìn)行全面整合與分析，提出關(guān)于各國災(zāi)難性醫(yī)療支出統(tǒng)計結(jié)果。Mao Z（2013年）[18]就保險市場信息不對稱的問題展開研究，其認(rèn)為，保險企業(yè)所面臨的道德風(fēng)險（moral hazard）與逆向選擇（adverse Selection）是保險企業(yè)信息不對稱的主要類型，在Mao Z看來，商業(yè)保險性質(zhì)決定了它不能徹底解決逆向選擇的問題。 Cutler（2012年）[22]認(rèn)為，在健康保險項目風(fēng)險評估上，可參考韓國和瑞士“設(shè)置保險人最高支付額度”的做法，在保險人醫(yī)療費(fèi)用超出最高支付額度的情況下，由商業(yè)保險和國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付多出的部分。 商業(yè)健康保險風(fēng)險管理理論研究（1）風(fēng)險認(rèn)識與分類盧娜（2014年）[24]在其所發(fā)表的研究中，把商業(yè)健康保險風(fēng)險分成“內(nèi)在和外在”兩個方面，其認(rèn)為，商業(yè)保險公司自身產(chǎn)品設(shè)計、理賠方式、承保模式等屬于內(nèi)在的風(fēng)險；而醫(yī)療服務(wù)、保險市場變化及投保人因素是主要的外在風(fēng)險。 大病保險項目風(fēng)險管理實(shí)踐研究（1）大病保險制度和政策實(shí)踐方面的研究王挺(2012年)[29]的研究中，探討我國大病保險政策內(nèi)容及運(yùn)作模式，對比分析了不同地區(qū)的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付額度、籌資標(biāo)準(zhǔn)等之間的差異，其認(rèn)為，在大病保險政策及制度運(yùn)作過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病保險制度實(shí)踐程度比較低，且定價不合理。（3） 健康管理在大病保險項目風(fēng)險管理中的實(shí)踐 王濤（2013年）[35]就大病保險項目風(fēng)險管理問題展開研究，其在做法上借鑒國外做法，建議通過加強(qiáng)健康管理，開展預(yù)防保健和健康教育活動的辦法，實(shí)現(xiàn)大病保險風(fēng)險管理。 研究思路和內(nèi)容 研究思路本文沿著“提出問題——分析問題——解決問題”的思路開展研究。 另一方面，研究中用大量的案例去論證風(fēng)險管理方案的可操作性。 城鎮(zhèn)居民大病保險運(yùn)作模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，發(fā)布政策保障，籌資監(jiān)管保商業(yè)保險公司提供承、理賠、健康管理服務(wù)參保人圖 21 城鎮(zhèn)居民大病保險制度運(yùn)作模式 城鎮(zhèn)居民大病保險制度運(yùn)作模式如圖21所示?？沙掷m(xù)發(fā)展風(fēng)險的控制是為了讓人類獲得一種長久的福利，且一直處于這種享受福利的狀態(tài)中。但因?yàn)槭袌鲋黧w具備的有限理性與機(jī)會主義傾向可能影響市場作用，市場調(diào)動資源配置的功能并不完全發(fā)揮，所以，需要更多的政府力量來調(diào)動資源配置，提高資源配置的合理性?；踞t(yī)療保險體制的形成需要市場競爭機(jī)制的力量，商業(yè)健康保險的主要作用是解決大病保險制度中政府失靈和市場機(jī)制失靈的問題，而不是對基本社會醫(yī)療保險進(jìn)行簡單完善。社會健康保險基金支出在以下幾個方面：風(fēng)險儲備金、用藥補(bǔ)償、管理費(fèi)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織是這樣來界定風(fēng)險：“不確定因素造成對目標(biāo)的影響”[46]。但風(fēng)險的產(chǎn)生離不開內(nèi)部與外部因素的作用。 風(fēng)險估測風(fēng)險的估測基礎(chǔ)是大量數(shù)據(jù)和資料，在收集完整的風(fēng)險數(shù)據(jù)后，采用統(tǒng)計學(xué)與概率學(xué)的分析手段，預(yù)測風(fēng)險是否可能發(fā)生、大概什么時候發(fā)生、發(fā)生的頻率以及可能會造成什么損失。針對這兩種類型，建立不同的風(fēng)險控制方案。首先，闡述城鎮(zhèn)居民大病保險相關(guān)概念，探討當(dāng)前大病保險政策、制度、運(yùn)行方式、測算規(guī)程、可持續(xù)性風(fēng)險等內(nèi)容，讓讀者通過這些基本概念的閱讀，更容易理解下文，把握文章重要知識點(diǎn)。早在2000年底的時候，國內(nèi)就出現(xiàn)大病保險的時間探討。2009年嘉興開展大病醫(yī)療保險項目招投標(biāo)，陽光人壽保險公司獲得城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理資格?，F(xiàn)將四個模式及其特點(diǎn)概況如下：模式一：商業(yè)保險承保，社保出資保費(fèi)，被保險人不用額外付費(fèi)。由此可見，在大病保險模式一運(yùn)營下，市場經(jīng)濟(jì)水平的高低是影響大病保險項目運(yùn)作的重要因素，經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，