【正文】 術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)實行審批制。(一)正常手術(shù)1．甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。首次開展的甲類手術(shù)和特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。3．丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4．丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。5．開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)全院討論，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報有關(guān)部門批復(fù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。3．各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?．同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。5．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6．大器官移植。特殊手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。（三）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取果斷措施，積極救治，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。注：已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。五、各級醫(yī)院手術(shù)范圍（一）三級醫(yī)院可以開展甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準備和處理。（二）二級醫(yī)院可以開展乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。（三）一級醫(yī)院只能開展丁類手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準，可開展部分丙類手術(shù)。（四）一級醫(yī)院以下的門診部所、診所（醫(yī)療美容機構(gòu)除外）嚴禁開展外科手術(shù)。?？漆t(yī)院手術(shù)范圍，根據(jù)實際情況可以適當(dāng)調(diào)整，但需報請盟市級衛(wèi)生行政主管部門批準，自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。六、管理要求“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平確定后報醫(yī)院審核，并上報各盟市衛(wèi)生局批準后執(zhí)行。對兩年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員手術(shù)級別降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報衛(wèi)生行政主管部門備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門考核后批準。，原則上按同級別人員標準相應(yīng)降一個級別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條件，需經(jīng)各旗縣區(qū)衛(wèi)生局審核確定。、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管衛(wèi)生行政部門審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與手術(shù)分級不相稱的手術(shù)，需邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管衛(wèi)生行政部門批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。二級醫(yī)院開展甲類手術(shù)，需報盟市衛(wèi)生行政部門批準后方可進行?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須如實告知患者或家屬并征得其同意。(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報主管衛(wèi)生行政部門批準。申請批準時需提供以下材料：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術(shù)的可行性論證報告；人員進修學(xué)習(xí)情況；是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提供的資料。各級衛(wèi)生行政部門要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，一般在15個工作日內(nèi)予以書面簽復(fù)。二級醫(yī)院新開展甲類手術(shù)和超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的，需報各盟市衛(wèi)生行政部門審批。，加強各級醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)手術(shù)操作常規(guī)技巧的考評。考評結(jié)果應(yīng)納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核、科室年度考核、崗位職責(zé)和綜合目標管理體系。、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。查對制度一、醫(yī)囑查對制度：1. 處理醫(yī)囑時必須仔細核對，無誤后方可轉(zhuǎn)抄于治療本上。對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)核對問清后，方可執(zhí)行。2. 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間，并簽全名。凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好記錄。3. 在非緊急搶救情況下，不接受口頭醫(yī)囑。為搶救患者，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行后要求記錄，給藥時間、藥名、劑量、執(zhí)行人簽字，事后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。保留用過的搶救藥物的空安瓿，經(jīng)兩人核對后再丟棄。4. 白班醫(yī)囑需經(jīng)三班查對(護士長／第二人、連班、小夜班)，夜班醫(yī)囑二人查對，次日主班再次查對。原治療單存留備查，醫(yī)囑單、治療單整理后，須經(jīng)他人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽名。5. 護士長必須做到每周組織總查對醫(yī)囑一次。二、注射、輸液、服藥查對制度：1. 必須嚴格執(zhí)行三查八對制度：（1） 三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。（2）八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、效期。2. 備藥時應(yīng)檢查藥品有無沉淀、混濁、變質(zhì)，瓶口有無松動、裂痕，有無批號、生產(chǎn)日期及有效期。如不符合要求或標簽不清楚，不得使用。3. 擺藥后必須經(jīng)他人核對無誤，方可使用。4. 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)仔細詢問有無過敏史。已做過過敏試驗并反應(yīng)陰性者，核對無誤方可使用，且還應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)。使用麻醉藥品、一類精神藥品時要遵守臨床使用麻醉藥品、一類精神藥品的管理辦法，二人核對，用后保留安瓿。5. 為保證用藥安全、保持藥物良好效用，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意有無配伍禁忌。6. 注射、輸液或發(fā)口服藥時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，確系無誤，可向病人解釋后方可執(zhí)行。7. 必須按時執(zhí)行醫(yī)囑，內(nèi)服藥按時按次送給，并督促病人按時服藥。三、輸血查對制度1. 取血人需持取血證取血，開具取血證時應(yīng)查對病人床號、姓名、住院號、及血型(必須與病歷中原始血型化驗單核對)。2. 取血證與輸血記錄單的查對：查對患者姓名、血型、科室、床號、住院號、取血量。3. 血袋與輸血記錄單的查對：查對供血者血型、血袋條碼號、血量，交叉配血報告有無凝集。4. 查看血袋外觀有無異常。5. 輸血前的查對：查對病人床號、姓名、住院號及血型(必須與病歷中原始血型化驗單核對)。供血者血型、血袋條碼號、血量、輸血前交叉配血報告；輸血醫(yī)囑，必須經(jīng)二人核對確認無誤后方可輸血。6. 輸血時到病人床旁再次詢問、核對病人血型及以上查對內(nèi)容。7. 輸血完畢應(yīng)再次查對，保留血袋，24小時后送回血庫保存。四、手術(shù)患者查對制度：1. 病房護士術(shù)前準備，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、化驗四項(梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝)、細菌培養(yǎng)情況。2. 手術(shù)室接診護士應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、化驗四項(梅毒、艾滋病、丙肝，乙肝)、細菌培養(yǎng)情況、查對配血報告、藥物過敏試驗結(jié)果、術(shù)前準備情況等。3. 手術(shù)室護士術(shù)前查無菌包消毒日期，化學(xué)指示膠帶及包內(nèi)滅菌指示卡，衡量滅苗效果，查對手術(shù)器械是否齊全、包皮是否有破損。4. 凡深部組織或體腔手術(shù)，要在縫合前核對紗布、紗墊、器械、縫針的數(shù)目是否與術(shù)前相符，縫皮前再次核對，不相符者不能縫合。5. 取下的標本，應(yīng)由刷手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后，填寫病理檢查單送檢。6. 植入手術(shù)時，核對植入器械的名稱，有效期、無菌包裝完整性、滅菌方式等。五、手術(shù)室核對病人制度1. 巡回護士接病人時應(yīng)攜帶手術(shù)通知單，與病房責(zé)任護士共同到病人床旁對照病歷核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、備皮情況；詢問是否禁食水68h；是否已注射術(shù)前針；是否帶有各種引流管，引流管是否通暢；著裝是否符合要求；是否按要求祛除飾物、假牙、手表等。2. 麻醉醫(yī)師在病人進入手術(shù)間后與巡回護士核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。3. 手術(shù)醫(yī)師在開始手術(shù)前需與其他手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士共同對照病歷及各種輔助檢查資料，做術(shù)前病情小結(jié)。六、供應(yīng)室查對制度：1. 準備器械包時，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2. 發(fā)放無菌物品時，要查對名稱、消毒日期及滅菌效果以及無菌物品的包布是否松散。3. 收回用過的物品時，要檢查數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。危重病人搶救制度1. 搶救范圍凡疾病處于危重階段，有生命危險者即屬搶救范圍(具體病種及搶救指征見各科標準)。2．搶救分類：① 一般搶救：組內(nèi)搶救，由組長(主治醫(yī)師)組織，必要時請主管科主任參加：② 科級搶救：由高級職稱人員組織，全科成立搶救組。③ 院級搶救：由病人所在科室主任提出院內(nèi)會診；或請醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室參加。3. 搶救準備：① 各病房組(包括麻醉科、手術(shù)室等)需常備搶救器械和藥品等，指定專人保管，保持固定位置，并有明顯標記，定期檢查及時補充。② 各科室對常見搶救病種要訂出搶救常規(guī)，包括搶救程序、技術(shù)措施、所需設(shè)備和組織安排。為保證搶救工作及時有效，平時應(yīng)加強搶救訓(xùn)練。節(jié)假日前應(yīng)組織科室全體醫(yī)務(wù)人員檢查搶救藥品效期及設(shè)備完好情況，并進行搶救演練。4. 搶救要求：① 參加搶救的人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序爭分奪秒，及時準確地進行工作。根據(jù)病情變化，隨時組織討論，制定相應(yīng)的有效措施，科級以上搶救要成立搶救組，并報告醫(yī)務(wù)科。② 在搶救過程中病人的病情，搶救經(jīng)過、效果、主持搶救工作醫(yī)師的意見及向家屬(或單位)所交待的情況等均應(yīng)及時記入病歷。③ 搶救時如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，所在科室應(yīng)積極設(shè)法聯(lián)系家屬來院，主管醫(yī)師應(yīng)填寫“重病通知單”送交住院處，并報告醫(yī)務(wù)科，由住院處負責(zé)立即通知家屬或單位。④ 凡搶救病人為保健干部、知名人士、重大事故所致傷員、外賓、涉外單位人員時，均應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科人員必要時向院領(lǐng)導(dǎo)或上級主管部門報告，必要時親臨現(xiàn)場。⑤ 每次搶救完畢，要進行小結(jié)，并按規(guī)定項目(日期、病歷號、病人姓名、診斷、搶救類別、結(jié)果等)填寫搶救登記本，每月統(tǒng)計一次，填入月報表。附 統(tǒng)計注意事項：1. 凡一例病人不論是因一種或多種疾病，連續(xù)搶救直至病情平穩(wěn)，按一例次計算。2．經(jīng)過搶救的病員，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需行搶救時，可按第二例次計算；3. 臨終搶救不按上述規(guī)定登記、統(tǒng)計及上報。急診科(EICU)危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作，應(yīng)由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，同時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織相關(guān)科室共同進行搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，做到認真、有效，各種記錄及時、全面、準確。涉及到法律糾紛的，要上報有關(guān)部門。對病情緊急的危重患者必須積極搶救．不得因費用問題延誤治療。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救醫(yī)師認定后用于搶救病人。四、參加搶救工作的護理人員，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。嚴格執(zhí)行三查、七對制度。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。搶救記錄在搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)補充簽字以示負責(zé)。五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬、代理人或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場．但須做好搶救的后勤工作。九、EICU內(nèi)每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人及時入院治療、搶救時使用。會診制度為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者醫(yī)療需求，及時使患者得到優(yōu)質(zhì)的診療措施，制訂本會診制度。一、遇有下列情況，應(yīng)及時申請會診：1．疑難病例一周內(nèi)不能確診者；2．危重病例，需要相關(guān)科室協(xié)助治療者；3．對治療反應(yīng)不佳，效果不滿意者；4．應(yīng)用新技術(shù)，新療法或擬施行重大手術(shù)的患者；5．出現(xiàn)異?；驀乐夭l(fā)癥的患者；6. 涉及多科疾病需多科協(xié)同診治的患者；7．發(fā)生院內(nèi)感染的患者；8．有醫(yī)療爭議或醫(yī)療糾紛的病例。二、會診形式及組織方法：(一) 院內(nèi)急會診：1．病人的病情 (危及病人生命安全或嚴重影響下一步治療的) 需要緊急會診時，由主治醫(yī)師以上的人員檢查過病人后提出會診要求，并電話聯(lián)系相關(guān)科室或所邀會診醫(yī)師，同時報告簡要病情及會診目的，填好會診申請單。被邀請醫(yī)師(主治醫(yī)師及以上職稱者)必須在10分鐘內(nèi)到達會診地點，不得拖延或推諉。若患者病情危重，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科(白天)或院總值班（夜間、節(jié)假日）。必要時由醫(yī)務(wù)科或院總值班組織相關(guān)科室會診或搶救。2．節(jié)假日及夜班時間需要急會診者，應(yīng)由本科二線值班醫(yī)師（必要時請本科三線醫(yī)師）看過病人后，再請有關(guān)科室的值班醫(yī)師(或二線值班醫(yī)師)及會診。值班一線醫(yī)師及二線醫(yī)師會診時必須在場。(二) 院內(nèi)多科普通會診：由科主任提出會診要求，上報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后確定會診時間，并在24小時內(nèi)通知有關(guān)科室人員參加。請求會診科室須認真填寫“會診申請單”及病歷摘要(打印件)，并注明會診目的。被邀會診醫(yī)師須在指定時間內(nèi)到達。會診時，一般由申請科室主任主持，本科室主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等必須參加，醫(yī)務(wù)科派人參加?？剖覂?nèi)須做好各項準備工作，主管醫(yī)師做好會診記錄。會診結(jié)束后由主管醫(yī)師整理會診記錄，將打印稿交醫(yī)務(wù)科備案。(三) 科間普通會診：由主治醫(yī)師提出會診要求，住院醫(yī)師開臨時醫(yī)囑，并按要求逐項填寫會診申請單，主治醫(yī)師簽字后，由護士送交相關(guān)科室的相關(guān)人員。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)于24小時內(nèi)完成會診，書寫會診意見，注明會診完成時間，會診單入病歷保存。會診時，主管醫(yī)師應(yīng)陪同在場，主管醫(yī)師因故無法陪同時，須本病房其他同級別以上醫(yī)師陪同。(四) 院外會診：1．申請會診要求：僅限于特殊疑難、危重病例。遇有特殊疑難、危重病人需會診者，首先請本院相關(guān)科室會診，仍不能解決診治問題時，再請院外專家會診。2. 申請程序：院外普通會診：由經(jīng)治主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科(必要時經(jīng)主管院長)同意并批準，申請科室須認真規(guī)范的填寫院外會診申請單，要求項目齊全，注明會診目的及所請會診醫(yī)院、醫(yī)師，將打印件送交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科向有關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（科）聯(lián)系會診專家及會診時間。(五) 院外緊急會診：(1) 緊急情況可由經(jīng)治主任或主治醫(yī)師口頭、電話報告醫(yī)務(wù)科(白天)或總值班（夜間、節(jié)假日），詳細匯報病情及會診目的，由醫(yī)務(wù)科或總值班與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。(2) 醫(yī)務(wù)科接到對方會診的確切消息后，及時通知病房，會診醫(yī)師到院后由經(jīng)治組醫(yī)師等人員陪同前往病房。(3) 所請醫(yī)院必須是市屬醫(yī)院?；蚴怯形以核瓒壳吧形撮_展檢查及治療項目的相應(yīng)醫(yī)院。(4) 需前往外院會診或檢查的病人，必須由經(jīng)治醫(yī)師及家屬陪同。(5) 一般不安排客飯，特殊情況須向院長請示。備注：臨床各科室應(yīng)備工作服兩件，以備院外會診醫(yī)生使用。會診接待應(yīng)體現(xiàn)對等尊重原則，即會診者為主治醫(yī)師，我方接待、陪同人員應(yīng)為主治醫(yī)師職稱以上人員。余以此類推