首診負責(zé)制度62683-資料下載頁
2025-04-12 11:25本頁面
【正文】 [2002]193號）， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1）、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3）、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）/或科主任查房記錄，并加以注明。4）、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5）、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。十三、分級護理制度（一） 特別護理病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要搶救的病人；（2）各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植；（3）各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等；護理要求（1）設(shè)專人守護，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救；（2）制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。（3）認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療安全。（二）一級護理病情依據(jù)（1）病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；（2）各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者；（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；護理要求 （1）嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要；（2）注意心理護理；（3）嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃；觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時做好各項護理記錄。（4）加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。（5）加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。（三）二級護理病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者；（3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。護理要求（1）臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起；（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時巡視病人一次；（3）加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；（4）給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。（四）三級護理病情依據(jù)（1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段病人、正常孕婦等；（2）各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；（3）可以下床活動，生活可以自理者。護理要求（1）按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次；（3）對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；（4）進行衛(wèi)生宣教。
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