【正文】 不良事件調(diào)查處理表》。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。必要時(shí)可進(jìn)行根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施、進(jìn)行效果追蹤。科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進(jìn)意見提出建設(shè)性意見。11）護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。12）護(hù)理部對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件要組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)調(diào)查，對(duì)事件進(jìn)行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問(wèn)題，以 便有針對(duì)性地制定防范措施。對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。13）醫(yī)院建立主動(dòng)上報(bào)不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度，發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予相應(yīng)處理。九、患者告知制度 1) 根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施等。 2) 護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，以使其明白治療的過(guò)程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。 3) 患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。 4) 護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 ‘ 5) 護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語(yǔ)言向患者(家屬)說(shuō)明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語(yǔ)言。對(duì)語(yǔ)言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。 6) 告知或說(shuō)明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。 7) 當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和(或)陪護(hù)人員提 供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。 8) 患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。 9) 患者人院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。 10) 應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 11) 因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 12) 護(hù)士操作過(guò)程中要耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，熟練各項(xiàng)操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。 13) 患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)(除普通注射器和輸液器外)，均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。 14) 各?？埔鶕?jù)本專科護(hù)理工作特點(diǎn)，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺Ｊ?、護(hù)理文書書寫制度1) 臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷患者問(wèn)題，以及為解決患者護(hù)理問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。 2) 護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。 3) 護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。 重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。 必要時(shí)可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。 4) 護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡(jiǎn)明扼要。5) 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6) 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7) 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體 溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。8) 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。9) 護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程及治療護(hù)理效果。l 0) 調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書寫，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問(wèn)題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。11) 調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站(車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做(觀察、評(píng)估)隨時(shí)記。12) 為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。13) 因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。14) 醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站(車)上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時(shí)記錄患者病情等。 專業(yè)整理分享