【正文】 醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做(觀察、評估)隨時記。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。進(jìn)修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、簡明扼要。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。 2) 護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。 11) 因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認(rèn)真做好護理記錄。 7) 當(dāng)患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和(或)陪護人員提 供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。 ‘ 5) 護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者(家屬)說明病情和醫(yī)療護理措施。 2) 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。必要時可進(jìn)行根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施、進(jìn)行效果追蹤。8）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。3）醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上及時、有效及保密。實施安全措施5）保持患者的舒適和功能體位6）實施床旁交接班 （二）、一級護理一級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者對一級護理患者的護理要求：1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化2）根據(jù)患者病情，測量生命體征3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。七、分級護理制度確定患者護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。5)當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。2)病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。 2)原則上高級責(zé)任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。 會診人員 主持會診人員原則上應(yīng)具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。對特殊病例或典型病例，可由護理部負(fù)責(zé)組織全院性的護理會診。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行12次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。選擇典型病便，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。（三） 護理教學(xué)查房制度臨床護理技能查房觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。檢查護理文書書寫質(zhì)量。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。責(zé)任護士要做查房筆記。2）查房程序：查房時，由管床責(zé)任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。5）保持護理工作的連續(xù)性。2）通過護理查房建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制。 （二） 、三級護理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理患者的情況進(jìn)行護理查房。1）護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政助理參加，每周一次以上，護理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理工作的落實情況。7）前瞻性護理質(zhì)量管理。4）臨床科室環(huán)境的管理。1）對照《護理工作管理規(guī)范》和《廣東省護理事業(yè)發(fā)展中期評估》的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。（5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查后方可食用。（五）、飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療善食的臨床意義。（4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。（2）輸血前用藥查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（1）“三查”內(nèi)容1）一查交叉配血報告單。（3） 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)、床號，患者姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。（四）、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。使用毒、麻、精神藥物時，要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥【2005】438號文件）。（2） 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安培、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和需狀物。（5） 對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（3） 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑查對制度（1） 醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。