【正文】 事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等；社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾率；社區(qū)疾病譜及死因譜等。1．社區(qū)人口資料包括：社區(qū)的總?cè)丝跀?shù)．年齡性別構(gòu)成、職業(yè)、負(fù)擔(dān)人口比例、教育程度、文化構(gòu)成、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征等。此類資料的收集可用表格的形式來反映。2．社區(qū)患病資料社區(qū)患病資料包括社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率、社區(qū)疾病譜等內(nèi)容。3．社區(qū)死亡資料常用的死亡指標(biāo)有死亡率、社區(qū)死因譜、嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)死亡順位等。全科醫(yī)生可以根據(jù)具體情況統(tǒng)計(jì)以上資料。4．危險(xiǎn)因素調(diào)查、評(píng)估與干預(yù)通過問卷調(diào)查、個(gè)人健康檔案資料的積累或其他形式收集社區(qū)人群中危險(xiǎn)因素的情況，來分析該社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果，提出該社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)手段與方法，主要目的是用客觀數(shù)據(jù)來提示患者，激勵(lì)其改變不健康的生活方式和行為習(xí)慣，提高社區(qū)居民的健康水平。五、健康檔案的管理（一）健康檔案建立和使用的基本原則建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的門診、住院、預(yù)防保健等科室的醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1．自愿為主，多種方式相結(jié)合在居民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案。2．體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)健康檔案是在傳統(tǒng)意義的基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)。3．科學(xué)性與靈活性相結(jié)合檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免由于利用不便，成為實(shí)際意義的死檔。同時(shí)保持健康檔案的科學(xué)性，對(duì)上門接受服務(wù)的人群一個(gè)家庭一套。由于目前的人力、物力、財(cái)力的條件限制，不要求為所有轄區(qū)居民建立健康檔案，可分批、有重點(diǎn)地針對(duì)重點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，也可對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。（二）健康檔案的建立1．轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2．通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。3．將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和更新主要問題目錄（圖82）。圖82 居民健康檔案流程圖（三）健康檔案的保管和存放1．健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。3．統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。4．按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。5．健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（四）健康檔案的使用1．首次建檔在居民初次接受健康體檢或就診時(shí)，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。首次建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（夾）外面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時(shí)間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。2．疾病復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對(duì)象門診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對(duì)本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點(diǎn)與健康檔案保管場所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開工作例會(huì)時(shí)將信息雙向反饋的方法。對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，耍填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）。對(duì)于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。對(duì)周期性健康檢查的服務(wù)對(duì)象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時(shí)更新個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的主要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。3．健康隨訪當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對(duì)象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。對(duì)無特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與居民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對(duì)象目錄，并按隨訪要求對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。圖87 居民健康檔案管理流程圖。（五）健康檔案的信息化管理新醫(yī)療改實(shí)施方案明確提出，從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。但全國的許多地區(qū)在建立健康檔案的過程中，并沒有對(duì)居民健康檔案進(jìn)行及時(shí)的更新、補(bǔ)充與完善，使得大部分檔案成為“死檔案”。為了讓居民健康檔案得以充分利用，信息化管理是一條重要路徑。以電子健康檔案( electronic health record，EHR)為切入點(diǎn)連通現(xiàn)在的“信息孤島”是當(dāng)前開展健康檔案工作的重中之重。電子健康檔案是以電子化方式管理的有關(guān)全人全程健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息檔案，包括個(gè)人從生命孕育開始的健康體檢結(jié)果、計(jì)劃免疫記錄、既往病史、健康保健措施、各種檢驗(yàn)檢查和治療記錄、藥物過敏史等。按建檔目的和目標(biāo)人群分為城市居民電子健康檔案與農(nóng)村居民電子健康檔案。建立EHR的意義在于促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)健康檔案的動(dòng)態(tài)與規(guī)范管理，有針對(duì)性地開展健康促進(jìn)和疾病防治工作，提高全體居民的健康水平和生活質(zhì)量。電子健康檔案( EHR)作為健康管理體系的核心內(nèi)容與工作基礎(chǔ)，是開發(fā)健康管理信息化平臺(tái)的核心內(nèi)容，為使兩者能有機(jī)的結(jié)合在一起，電子健康檔案的信息化與規(guī)范管理至關(guān)童要。構(gòu)筑區(qū)域共享的健康信息平臺(tái)，能讓居民健康檔案變得更加方便實(shí)用。在建立健康檔案之初，就需要統(tǒng)一的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)，為今后信息資源共享和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通打下基礎(chǔ)。由于電子健康檔案提供的海量數(shù)據(jù)有助于提高衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)作、監(jiān)控和管理能力，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該有參與的積極性。借助EHR，健康管理對(duì)象（居民）能夠以更低的成本，得到更好的健康服務(wù)，因此也愿意參與其中。健康檔案的信息化管理是健康檔案規(guī)范管理在技術(shù)手段上的一大突破，也是將來健康檔案實(shí)現(xiàn)無紙化管理的重要載體。實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化管理為方便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立也為及時(shí)更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率提供了必要的條件。初級(jí)應(yīng)用：可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡單的信息管理。即利用計(jì)算機(jī)管理軟件，對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。中級(jí)應(yīng)用：在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進(jìn)行健康信息的統(tǒng)計(jì)分析，要做到這一點(diǎn)，除了要配備必要的計(jì)算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。高級(jí)應(yīng)用：由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會(huì)診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享。第八章 健康信息采集與檔案管理 185第一節(jié) 健康信息采集 185一、信息來源 185二、信息收集常用方法 187三、問卷設(shè)計(jì) 187第二節(jié) 健康信息管理 189一、數(shù)據(jù)庫的建立 189二、信息更新與整理 189三、信息合理利用 190第三節(jié) 居民健康檔案的建立與管理 191一、建立居民健康檔案的基本要求 191二、個(gè)人健康檔案 192三、家庭健康檔案 199四、社區(qū)健康檔案 201五、健康檔案的管理 202207