國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)相關(guān)表格-資料下載頁
2025-04-07 20:53本頁面
【正文】 □婦科檢查外陰：1未見異常2異常 □陰道：1未見異常2異常 □宮頸：1未見異常2異常 □子宮：1未見異常2異常 □附件: 1未見異常2異常 □輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計數(shù)值 /L血小板計數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 □/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗體* 乙型肝炎核心抗體* 梅毒血清學(xué)試驗*1陰性 2陽性 □HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 □B超*其他*總體評估1 未見異常 2異常 □保健指導(dǎo)1生活方式 2心理 3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn)診 1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期年 月 日隨訪醫(yī)生簽名第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□項 目第2次第3次第4次第5次(隨訪/督促)日期孕 周主 訴體重（kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm）腹圍（cm）胎 位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見異常 □2異常 1未見異常 □2異常 1未見異常 □2異常 1未見異常 □2異常 指 導(dǎo)5其他 7其他 8其他 8其他 轉(zhuǎn) 診1無2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名 產(chǎn)后訪視記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日分娩日期 年 月 日出院日期年 月 日體 溫（℃）一般健康情況一般心理狀況血 壓(mmHg)乳 房1未見異常 2異?！ ? □惡 露1未見異常 2異?！ ? □子 宮1未見異常 2異常 □傷 口1未見異常 2異?！ ? □其 他分 類1未見異常 2異常 □指 導(dǎo)1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn) 診1無 2有□原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期年 月 日分娩日期 年 月 日出院日期年 月 日一般健康情況一般心理狀況血 壓(mmHg)乳 房1未見異常 2異?！ ? □惡 露1未見異常 2異常 □子 宮1未見異常 2異?！ ? □傷 口1未見異常 2異常 □其 他分 類1已恢復(fù) 2未恢復(fù) □指 導(dǎo)1心理保健 2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)4產(chǎn)婦營養(yǎng)5其他 □/□/□/□/□處 理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： □隨訪醫(yī)生簽名6～18月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□□□□□□月 齡6月齡12月齡18月齡隨訪日期中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、捏脊方法： 、捏脊方法： 、足三里穴方法： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名24～36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□□□□□□月 齡24月齡30月齡36月齡隨訪日期中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、足三里穴方法： ： 1．中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2．中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3．傳授按揉四神聰穴方法： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名
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