【導(dǎo)讀】居民健康檔案封面。村（居）委會名稱：。身份證號工作單位。常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□。血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□。文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□。1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員。員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□?；橐鰻顩r1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□。4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□。暴露史1無有：2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□。7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病?！醮_診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月。1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中。體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生。11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛。2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

　　

【正文】 / 血紅蛋白 （ g/L） 尿蛋白 其他輔助檢查 * 分 類 1未見異常 □ 2異常 1未見異常 □ 2異常 1未見異常 □ 2異常 1未見異常 □ 2異常 指 導(dǎo) 5其他 7其他 8其他 8其 他 轉(zhuǎn) 診 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪 日期 隨訪 醫(yī)生簽名 21 產(chǎn)后 訪視記錄表 姓名： 編號 □ □□－□□□□□ 隨訪日期 年 月 日 體溫 ℃ 一般健康情況 一般心理狀況 血壓 / mmHg 乳 房 1未見異常 2異常 □ 惡 露 1未見異常 2異常 □ 子 宮 1未見異常 2異常 □ 傷 口 1未見異常 2異常 □ 其 他 分 類 1未見異常 2異常 □ 指 導(dǎo) 1個人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4母乳喂養(yǎng) 5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 轉(zhuǎn) 診 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 22 產(chǎn)后 42 天健康檢查記錄表 姓名： 編號 □ □□－□□□□□ 隨訪 日期 年 月 日 一般健康情況 一般心理狀況 血 壓 / mmHg 乳 房 1未見異常 2異常 □ 惡 露 1未見異常 2異常 □ 子 宮 1未見異常 2異常 □ 傷 口 1未見異常 2異常 □ 其 他 分 類 1已恢復(fù) 2未恢復(fù) □ 指 導(dǎo) 1性保健 2避孕 3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng) 4其他 □ /□ /□ /□ /□ 處 理 1結(jié)案 2轉(zhuǎn)診 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： □ 隨訪 醫(yī)生簽名 23 老年人生活自理能力評估表 該表 為自評 表， 根據(jù)下表 中 5 個方面 進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后 ， 0～ 3 分者為可自理； 4～ 8分者為輕度依賴； 9～ 18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 評估事項、內(nèi)容與評分 程度等級 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 判斷評分 （ 1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動 獨立完成 — 需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等 完全需要幫助 評分 0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動 獨立完成 能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷 牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助 在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動 完全需要幫助 評分 0 1 3 7 （ 3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動 獨立完成 — 需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣 完全需要幫助 評分 0 0 3 5 （ 4）如廁：小便、大便等活動及自控 不需協(xié)助，可自控 偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具 經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具 完全失禁，完全需要幫助 評分 0 1 5 10 （ 5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動 獨立完成所有活動 借助 較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等 借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯 臥床不起，活動完全需要幫助 評分 0 1 5 10 總評分 24 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1 門診 2家庭 3電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1門診 2家庭 3電話 □ 1 門診 2家庭 3電話 □ 癥 狀 1 無癥狀 2 頭痛頭暈 3 惡心嘔吐 4 眼花耳鳴 5 呼吸困難 6 心悸胸悶 7 鼻衄出血不止 8 四肢發(fā)麻 9 下肢水腫 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他： 其他： 其他： 其他： 體 征 血壓（ mmHg） 體重（ kg) ／ ／ ／ ／ 體質(zhì)指數(shù) ／ ／ ／ ／ 心 率 其 他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） ／ ／ ／ ／ 日飲酒量（兩） ／ ／ ／ ／ 運 動 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 攝鹽情況（咸淡） 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 心理調(diào)整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵醫(yī)行為 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1 良 好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 輔助檢查 * 服藥依從性 1 規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1 規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 藥物不良反應(yīng) 1 無 2 有 □ 1無 2有 □ 1 無 2有 □ 1 無 2 有 □ 此次隨訪分類 1 控制滿意 2控制不滿意3 不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意3不 良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1 控制滿意 2控制不滿意3 不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 用 藥 情 況 藥物名稱 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每 次 mg 每日 次 每次 mg 其他藥物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 轉(zhuǎn) 診 原 因 機(jī)構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 25 2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號□□□ □□□□□ 隨訪日期 隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 癥 狀 1 無癥狀 2 多飲 3 多食 4 多尿 5 視力模糊 6 感染 7 手腳麻木 8 下肢浮腫 9 體重明顯下降 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他 其他 其他 其他 體 征 血壓（ mmHg） 體重（ kg） / / / / 體質(zhì)指數(shù) / / / / 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及 □ 1 未觸及 2 觸及 □ 1 未 觸及 2 觸及 □ 1 未觸及 2 觸及 □ 其 他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支 日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩 運 動 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 主食（克 /天） / / / / 心理調(diào)整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵醫(yī)行為 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 輔 助 檢 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L