【正文】 □孕產史1流產 2死胎 3死產 4新生兒死亡 5出生缺陷兒 身 高cm體重Kg體質指數(shù)血壓 / mmHg聽 診心臟：1未見異常2異常 □肺部：1未見異常2異常 □婦科檢查外陰：1未見異常2異常 □陰道：1未見異常2異常 □宮頸：1未見異常2異常 □子宮：1未見異常2異常 □附件: 1未見異常2異常 □輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細胞計數(shù)值 /L血小板計數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶 U/L血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 μmol/L結合膽紅素 μmol/L 腎功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 □/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學試驗*1陰性 2陽性 □HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 □B超*總體評估 1 未見異常 2異常 □保健指導1個人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產前篩查宣傳告知 6其他 □/□/□/□/□轉診 1無 2有 □原因： 機構及科室： 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕12周前）時填寫。若未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各項目對應情況的數(shù)字。2．填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4．產次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。5．末次月經：此懷孕前最后一次月經的第一天。6．預產期：可按照末次月經推算，為末次月經日期的月份加9或減3，為預產期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預產期日。7．既往史：孕婦曾經患過的疾病，可以多選。8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請具體說明。9．個人史：可以多選。10．孕產史：根據具體情況填寫，若有，填寫次數(shù)，若無，填寫“0”。11．體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。12．體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進行相應檢查，并填寫檢查結果。13．總體評估：根據孕婦總體情況進行評估，若發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。14．保健指導：填寫相應的保健指導內容，可以多選。15．轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。16．下次隨訪日期：根據孕婦情況確定下次隨訪查日期，并告知孕婦。17．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2第2～5次產前隨訪服務記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□項 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主 訴體重 （kg）產科檢查宮底高度（cm） 腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘） 血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　指 導5其他 7其他 8其他 8其他 轉 診1無2有 □原因： 機構及科室： 1無 2有 □原因： 機構及科室： 1無2有 □原因： 機構及科室： 1無2有 □原因： 機構及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．孕周：為此次隨訪時的妊娠周數(shù)。2．主訴：填寫孕婦自述的主要癥狀和不適。3．體重：填寫此次測量的體重。4．產科檢查：按照要求進行產科檢查，填寫具體數(shù)值。5．血紅蛋白、尿蛋白：填寫血紅蛋白、尿蛋白檢測結果。6．其他檢查：若有其他輔助檢查，填寫此處。7．分類：根據此次隨訪的情況，對孕婦進行分類，若發(fā)現(xiàn)異常，寫明具體情況。8．指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。9．轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。10．下次隨訪日期：根據孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后醫(yī)生簽名。12．第4次和第5次產前隨訪服務，應該在確定好的分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構或有助產資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行相應的檢查，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供健康管理服務和記錄。附件3產后訪視記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓 / mmHg乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □惡 露1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □子 宮1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □傷 口1未見異常 2異常　　　　　　　 　　　 □其 他分 類1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □指 導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng) 6其他 □/□/□/□/□轉 診1無 2有□原因： 機構及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為產婦出院后3～7天內由醫(yī)務人員到產婦家中進行產后檢查時填寫，產婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2．一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。3．血壓：測量產婦血壓，填寫具體數(shù)值。4．乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。5．分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為其他異常，具體寫明情況。6．指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。7．轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。8．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。附件4產后42天健康檢查記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日一般健康情況一般心理狀況 血 壓 / mmHg 乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? □惡 露1未見異常 2異?！　　　　　　? □子 宮1未見異常 2異常　　　　　　　 □傷 口1未見異常 2異?！　　　　　　? □其 他分 類1已恢復 2未恢復　　　　　　　 □指 導1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他 　　　　　　　 　　　 □/□/□/□/□處 理1結案2轉診　原因：　　　　　　　 機構及科室：　　　　　　　 □隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2．血壓：如有必要，測量產婦血壓，填寫具體數(shù)值。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。4．分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為未恢復，具體寫明情況。5．指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。6．處理：若產婦已恢復正常，則結案。若有需轉診的情況，具體填寫。7．隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。