【正文】 的高血壓患者數(shù)次的高血壓患者數(shù)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口轄區(qū)常住成年人口總數(shù)總數(shù) 成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）全國近期高血壓患病率指標(biāo)）轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)常住成年人口總數(shù) == 轄區(qū)常住人口總數(shù)轄區(qū)常住人口總數(shù) 成年人口成年人口 % % 成年人高血壓患病率為成年人高血壓患病率為 %% （（ 20222022 年全國調(diào)查數(shù)據(jù)）年全國調(diào)查數(shù)據(jù)）五考核指標(biāo)五考核指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率 ＝按照規(guī)范要求進(jìn)行高＝按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)血壓患者管理的人數(shù) // 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 10 010 0 ％％規(guī)范管理指按照規(guī)范要求，至少提供規(guī)范管理指按照規(guī)范要求，至少提供 44 次面對面次面對面隨訪和隨訪和 11 次健康體檢患者數(shù)次健康體檢患者數(shù)管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率 ＝最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)＝最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)人數(shù) // 已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù) 10 010 0 ％％注：注： ““ 血壓控制滿意血壓控制滿意 ”” 指收縮壓＜指收縮壓＜ 14 0m mH g14 0m mH g 并舒張并舒張壓壓 ＜＜ 9 0m mH g9 0m mH g 的高血壓患者的高血壓患者六六 附件附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表五考核指標(biāo)五考核指標(biāo)轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者 一服務(wù)對象一服務(wù)對象二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) 糖尿病重點(diǎn)人群糖尿病重點(diǎn)人群 （摘自糖尿病防治指南）（摘自糖尿病防治指南）?? 年齡≥年齡≥ 4545 歲，歲， B M IB M I ≥≥ 2424 ，以往有，以往有 I G TI G T 或或 I F GI F G 者者?? 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者?? 有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤ 3 5 m g / d l3 5 m g / d l 即即0 . 9 1 m m o l / L0 . 9 1 m m o l / L ）和（或）高甘油三酯血癥）和（或）高甘油三酯血癥（≥（≥ 2 5 0 m g / d l2 5 0 m g / d l ，即，即 2 . 7 5 m m o l / L2 . 7 5 m m o l / L ）者）者?? 有高血壓（成人血壓≥有高血壓（成人血壓≥ 1 4 0 / 9 0 m m H g1 4 0 / 9 0 m m H g ）和（或）心）和（或）心腦血管病變者腦血管病變者?? 年齡≥年齡≥ 3030 歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥有分娩巨大兒（出生體重≥ 4 k g4 k g ）者；有不能解釋的）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女?? 常年不參加體力活動者常年不參加體力活動者?? 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容對確診的 2型糖尿病患者，每年 提供 4次免費(fèi)空腹血糖檢測， 至少進(jìn)行 4次面對面隨訪 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況 如出現(xiàn)血糖 ≥≤；收縮壓≥180mmHg和 /或舒張壓 ≥110mmHg 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一 存在不能處理的其他疾病時(shí) 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動脈搏動 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等 了解患者服藥情況 對血糖控制滿意 （空腹血糖值 ）， 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪 對 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2周內(nèi)隨訪 對 連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 對所有的患者進(jìn)行 針對性的健康教育 ，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診 二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容對確診的對確診的 22 型糖尿病患者，每年進(jìn)行型糖尿病患者，每年進(jìn)行 11 次較全面次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍測量、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)量、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查體格檢查對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷評估糖尿病管理效果與不良生活方式改善情況評估糖尿病管理效果與不良生活方式改善情況提出下一年度管理控制目標(biāo)與建議，并及時(shí)告知患提出下一年度管理控制目標(biāo)與建議，并及時(shí)告知患者，進(jìn)行針對性健康教育者，進(jìn)行針對性健康教育1 . 測 量 血 糖 、 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識 或 行 為 改變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動 過 速? 體 溫 超 過 3 9 攝 氏度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。評 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項(xiàng) 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測 量 體 重 ，計(jì) 算 B M I ， 檢查 足 背 動 脈 搏動? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)內(nèi) 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù)三服務(wù)流程三服務(wù)流程四服務(wù)要求四服務(wù)要求 醫(yī)生負(fù)責(zé) ，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 、電話追蹤和家庭訪視等 方式 、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑 篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者 ，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況 四服務(wù)要求四服務(wù)要求、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用 ，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù) ，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 記入患者的健康檔案 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 == 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) // 年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 10 010 0 ％％年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)：年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)： 年內(nèi)建檔并至少隨訪年內(nèi)建檔并至少隨訪 11 次次的糖尿病患者數(shù)的糖尿病患者數(shù)轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口轄區(qū)常住成年人口總數(shù)總數(shù) 成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期糖尿病患病率指標(biāo)）全國近期糖尿病患病率指標(biāo)）轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)常住成年人口總數(shù) == 轄區(qū)常住人口總數(shù)轄區(qū)常住人口總數(shù) 成年人成年人 %%成年人糖尿病患病率為成年人糖尿病患病率為 %% （（ 20222022 年年 1414 城市調(diào)查數(shù)據(jù)）城市調(diào)查數(shù)據(jù)）五考核指標(biāo)五考核指標(biāo)糖尿病患者規(guī)范管理率 ＝按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100％ 規(guī)范管理指按照規(guī)范要求，至少提供 4次面對面隨訪和 1次健康體檢患者數(shù) 管理人群血糖控制率 ＝最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病人數(shù) 100％ 注： “ 血糖控制滿意 ” 指空腹血糖值五考核指標(biāo)五考核指標(biāo)六六 附件附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 ?轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者 ?重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病 ?主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、 癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 一服務(wù)對象一服務(wù)對象 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息 同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評估， 為其建立一般居民健康檔案 并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次 ?每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估 ?檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等 ?詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等 危險(xiǎn)性評估分為危險(xiǎn)性評估分為 66 級：級：00 級：級： 無符合以下無符合以下 11 ～～ 55 級中的任何行為級中的任何行為11 級：級： 口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為22 級：級： 打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止說制止33 級：級： 明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止接受勸說而停止44 級：級： 持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺55 級：級： 持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）共場合）二服務(wù)內(nèi)容二服務(wù)內(nèi)容根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神癥狀是否消失、自知力根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)類干預(yù)病情不穩(wěn)定患者。病情不穩(wěn)定患者。 若危險(xiǎn)性為若危險(xiǎn)性為 33 ～～ 55 級或精神病癥狀級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，同協(xié)助