【正文】 壓90mmHg） 、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間 對 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意 ，即收縮壓 ≥ 140 mmHg和（或）舒張壓 ≥ 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周內(nèi)隨訪 對 連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意 或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 對所有的患者進行有 針對性的健康教育 ，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。內(nèi)容包括：康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g 意 識 改 變 惡 心 嘔 吐 心 悸 、 胸 悶 心 前 區(qū) 疼 痛 評 估 上 次 隨 訪 到 此 次 隨訪 期 間 癥 狀 評 估 并 記 錄 最 近 一 次 各項 輔 助 檢 查 結(jié) 果 評 估 患 者 生 活 方 式 ， 包括 吸 煙 、 飲 酒 、 運 動 、攝 鹽 情 況 等 連 續(xù) 2 次 隨 訪 血 壓 控 制 不 滿意 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或 原 有并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2 周 時隨 訪建 議 轉(zhuǎn) 診 ，2 周 內(nèi) 主 動隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 接 受 隨 訪的 高 血 壓 患 者 進 行 針 對 性 生 活方 式 指 導有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考 《 中國高血壓防治指南 》 對高血壓患者進行健康管理 四服務要求四服務要求、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用， 積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務 ，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務 記入患者的健康檔案 高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率 == 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) // 年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù) 10 010 0 ％％年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)：年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)： 年內(nèi)建檔并至少隨訪年內(nèi)建檔并至少隨訪 11次的高血壓患者數(shù)次的高血壓患者數(shù)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口轄區(qū)常住成年人口總數(shù)總數(shù) 成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）全國近期高血壓患病率指標）轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)常住成年人口總數(shù) == 轄區(qū)常住人口總數(shù)轄區(qū)常住人口總數(shù) 成年人口成年人口 % % 成年人高血壓患病率為成年人高血壓患病率為 %% （（ 20222022 年全國調(diào)查數(shù)據(jù)）年全國調(diào)查數(shù)據(jù)）五考核指標五考核指標高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率 ＝按照規(guī)范要求進行高＝按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)血壓患者管理的人數(shù) // 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 10 010 0 ％％規(guī)范管理指按照規(guī)范要求，至少提供規(guī)范管理指按照規(guī)范要求，至少提供 44 次面對面次面對面隨訪和隨訪和 11 次健康體檢患者數(shù)次健康體檢患者數(shù)管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率 ＝最近一次隨訪血壓達標＝最近一次隨訪血壓達標人數(shù)人數(shù) // 已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù) 10 010 0 ％％注：注： ““ 血壓控制滿意血壓控制滿意 ”” 指收縮壓＜指收縮壓＜ 14 0m mH g14 0m mH g 并舒張并舒張壓壓 ＜＜ 9 0m mH g9 0m mH g 的高血壓患者的高血壓患者六六 附件附件高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓患者隨訪服務記錄表五考核指標五考核指標轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者 一服務對象一服務對象二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導 糖尿病重點人群糖尿病重點人群 （摘自糖尿病防治指南）（摘自糖尿病防治指南）?? 年齡≥年齡≥ 4545 歲，歲， B M IB M I ≥≥ 2424 ，以往有，以往有 I G TI G T 或或 I F GI F G 者者?? 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者?? 有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤ 3 5 m g / d l3 5 m g / d l 即即0 . 9 1 m m o l / L0 . 9 1 m m o l / L ）和（或）高甘油三酯血癥）和（或）高甘油三酯血癥（≥（≥ 2 5 0 m g / d l2 5 0 m g / d l ，即，即 2 . 7 5 m m o l / L2 . 7 5 m m o l / L ）者）者?? 有高血壓（成人血壓≥有高血壓（成人血壓≥ 1 4 0 / 9 0 m m H g1 4 0 / 9 0 m m H g ）和（或）心）和（或）心腦血管病變者腦血管病變者?? 年齡≥年齡≥ 3030 歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥有分娩巨大兒（出生體重≥ 4 k g4 k g ）者；有不能解釋的）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女?? 常年不參加體力活動者常年不參加體力活動者?? 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容對確診的 2型糖尿病患者，每年 提供 4次免費空腹血糖檢測， 至少進行 4次面對面隨訪 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況 如出現(xiàn)血糖 ≥≤；收縮壓≥180mmHg和 /或舒張壓 ≥110mmHg 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一 存在不能處理的其他疾病時 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診 二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容對確診的對確診的 22 型糖尿病患者，每年進行型糖尿病患者，每年進行 11 次較全面次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍測量、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)量、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查體格檢查對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷評估糖尿病管理效果與不良生活方式改善情況評估糖尿病管理效果與不良生活方式改善情況提出下一年度管理控制目標與建議，并及時告知患提出下一年度管理控制目標與建議，并及時告知患者，進行針對性健康教育者，進行針對性健康教育1 . 測 量 血 糖 、 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識 或 行 為 改變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動 過 速? 體 溫 超 過 3 9 攝 氏度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時 應 立 即 就診? 進 行 針 對 性生 活 方 式 指 導? 每 年 應 進 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。 、電話追蹤和家庭訪視等 方式 、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑 篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者 ，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況 四服務要求四服務要求、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用 ，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務 ，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務 記入患者的健康檔案 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 == 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) // 年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 10 010 0 ％％年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)：年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)： 年內(nèi)建檔并至少隨訪年內(nèi)建檔并至少隨訪 11 次次的糖尿病患者數(shù)的糖尿病患者數(shù)轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口轄區(qū)常住成年人口總數(shù)總數(shù) 成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期糖尿病患病率指標）全國近期糖尿病患病率指標）轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)常住成年人口總數(shù) == 轄區(qū)常住人口總數(shù)轄區(qū)常住人口總數(shù) 成年人成年人 %%成年人糖尿病患病率為成年人糖尿病患病率為 %% （（ 20222022 年年 1414 城市調(diào)查數(shù)據(jù)）城市調(diào)查數(shù)據(jù)）五考核指標五考核指標糖尿病患者規(guī)范管理率 ＝按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100％ 規(guī)范管理指按照規(guī)范要求，至少提供 4次面對面隨訪和 1次健康體檢患者數(shù) 管理人群血糖控制率 ＝最近一次隨訪血糖達標人數(shù) /已管理的糖尿病人數(shù) 100％ 注： “ 血糖控制滿意 ” 指空腹血糖值五考核指標五考核指標六六 附件附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 ?轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者 ?重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病 ?主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、 癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 一服務對象一服務對象 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息 同時為患者進行一次全面評估， 為其建立一般居民健康檔案 并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表 二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次 ?每次隨訪應對患者進行危險性評估 ?檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等 ?詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等 危險性評估分為危險性評估分為 66 級：級：00 級：級： 無符合以下無符合以下 11 ～～ 55 級中的任何行為級中的任何行為11 級：級： 口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為22 級：級： 打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止說制止33 級：級： 明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止接受勸說而停止44 級：級： 持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺55 級：級： 持管制性危險武器的針對人的任何暴力行持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）共場合）二服務內(nèi)容二服務內(nèi)容根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預類干預病情不穩(wěn)定患者。 若危險性為若危險性為 33 ～～ 55 級或精神病癥狀級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，同協(xié)助