【正文】 發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 轉(zhuǎn)診1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家 長(zhǎng) 簽 名附件3國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1230月齡兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（高）/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常changchang常前囟1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm——眼睛1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過2未通過——1通過2未通過——出牙/齲齒數(shù)（顆）////胸部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)—————1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常可疑佝僂病體征1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿 7“X”型腿1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿 7“X”型腿1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿 7“X”型腿——血紅蛋白值——　 g/L——　 g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日——發(fā)育評(píng)估1呼喚名字無反應(yīng)2不會(huì)模仿“再見”或“歡迎”動(dòng)作3不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品4不會(huì)扶物站立1不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸”或“媽媽”2不會(huì)按要求指人或物3與人無目光交流4不會(huì)獨(dú)走1不會(huì)說3個(gè)物品的名稱2不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單事情3不會(huì)用勺吃飯4不會(huì)扶欄上樓/臺(tái)階1不會(huì)說23個(gè)字的短語2興趣單一、刻板3不會(huì)示意大小便4不會(huì)跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　轉(zhuǎn) 診1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家 長(zhǎng) 簽 名附件4國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目3～6歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪（督促）日期所在幼兒園名稱 健康管理 聯(lián)系人 聯(lián)系電話查體機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力——聽力1通過 2未過——————牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)////胸部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常血紅蛋白值*　 g/L　 g/L　 g/L　 g/L其他發(fā)育評(píng)估“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　轉(zhuǎn)診1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 下次隨訪日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名附件5男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖姓名： 編號(hào)：□□□□□□□□附件6女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖姓名： 編號(hào)：□□□□□□□□國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類年（月）齡名稱縮寫出生時(shí)1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰滅活疫苗IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻—風(fēng)疫苗MR 1麻腮風(fēng)疫苗MMR12乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗1JEL12JEI234A群流腦多糖疫苗MPSVA12A群C群流腦多糖疫苗MPSVAC12甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗2HepAL1HepAI12附件 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□ 評(píng)估日期年 月 日評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分015