國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目-慢性病服務(wù)規(guī)范-資料下載頁
2025-09-24 23:26本頁面
【正文】 2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔 3〕 四、效勞要求 〔一〕 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 〔二〕隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、聯(lián)系電話 追蹤和家庭訪視等方式。 〔三〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，可參考 ?中國(guó)糖尿病防治指南 ?對(duì)患者進(jìn)行健康管理。 〔四〕發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞。 〔五〕加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞。 第二十二頁，共二十七頁。 患者健康管理技術(shù)體系 2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔 4〕 五、考核指標(biāo) 〔一〕糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 100％。 〔二〕糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)健康管理率 =按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100％。 〔三〕管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù) 100％。 六、附件〔糖尿病患者健康管理檔案〕 1. 居民健康檔案封面 2. 個(gè)人根本信息表 3. 健康體檢表 4. 2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表 第二十三頁，共二十七頁。 四、常見問題 ? 公共衛(wèi)生效勞人員太少，不能滿足巨大的效勞需求；人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)人員比例較少；公共衛(wèi)生效勞人員待遇低于臨床醫(yī)生待遇，不能調(diào)動(dòng)積極性。 ? 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位：局部公共衛(wèi)生效勞人員對(duì)相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)不熟悉。 ? 檔案質(zhì)量不高：存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、聯(lián)系電話 核實(shí)真實(shí)性不高；大約 30%50%無聯(lián)系聯(lián)系電話 ，給管理和隨訪增加難度；信息錄入不及時(shí)。 ? 慢病發(fā)現(xiàn)數(shù)較少：主要原因是①慢病發(fā)現(xiàn)途徑單一?；颊甙l(fā)現(xiàn)主要來源于居民健康檔案摸底，來源體檢和門診等途徑的病人較少，②居民健康檔案追求數(shù)量，忽略了質(zhì)量。體檢不到位，高血壓、糖尿病等慢病發(fā)現(xiàn)數(shù)遠(yuǎn)低于理論數(shù)量，慢性病患者人數(shù)與前幾年的管理數(shù)比較沒有明顯的增加。 ? 慢病管理不到位：沒有體檢、面對(duì)面隨訪次數(shù)缺乏或者隨訪內(nèi)容不全、沒有及時(shí)轉(zhuǎn)診等。標(biāo)準(zhǔn)管理率較低，血糖、血壓控制率較低。 ? 開展不均衡：各衛(wèi)生院〔社區(qū)〕之間的開展不均衡，參差不及。 第二十四頁，共二十七頁。 工作建議 ? 提高認(rèn)識(shí)，履行職能。必須要把根本公共衛(wèi)生效勞工程工作做為社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，人財(cái)物要給予保障。 ? 完善相關(guān)工作制度建設(shè)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 ? 開展督導(dǎo)評(píng)估和績(jī)效考核。 ? 加強(qiáng)學(xué)習(xí)和交流。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和自學(xué)，與同行請(qǐng)教和交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的工作經(jīng)驗(yàn)。 ? 提高體檢、隨訪的數(shù)量和質(zhì)量。提高居民健康檔案體檢質(zhì)量；做好協(xié)調(diào)，有效利用醫(yī)院健康體檢資料；充分利用門診、體檢、宣傳等時(shí)機(jī)進(jìn)行隨訪。 第二十五頁，共二十七頁。 謝謝大家！ 第二十六頁，共二十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程 慢性病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)。 我國(guó)居民的主要健康問題〔公共衛(wèi)生問題〕。注：2024年起，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由 25元增加到 30元。〔二〕隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、聯(lián)系電話 追蹤和家庭訪視等方式。人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)人員比例較少。業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位：局部公共衛(wèi)生效勞人員對(duì)相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)不熟悉。大約 30%50%無聯(lián)系聯(lián)系電話 ，給管理和隨訪增加難度。謝謝大家 第二十七頁，共二十七頁。
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