【正文】 問(wèn)和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。 四類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù) ，科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法，術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù) 14 理要求，人員組織和必要的藥品設(shè)備 等。 四類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險(xiǎn)較大的 等高危 手術(shù)，經(jīng)以上討論后，總結(jié) 并 填寫《術(shù)前小結(jié)》，向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意 ，簽訂同意書 后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案。 急診手術(shù)要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由住院總醫(yī)師或（和）二線班的主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，如為疑難手術(shù)、高危手術(shù)須請(qǐng)病區(qū)主任參加討論，并即報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班審批、備案。 手術(shù)記錄：擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)情況，及時(shí)在病程錄中完成手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)過(guò)和術(shù)中所見(jiàn)；應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，術(shù)后應(yīng)觀察的事項(xiàng)、術(shù)后治療、護(hù)理方案等。 擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前 1 日上午 10 時(shí)前，送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，特殊情況提前 1— 3 日請(qǐng)麻醉科會(huì)診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任審閱簽名后，方可送手術(shù) 室。手術(shù)人員一旦確定，無(wú)特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請(qǐng)示科主任，并通知手術(shù)室更改名單。 手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完成《手術(shù)記錄》及術(shù)后病程錄。《手術(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)填寫。術(shù)后病程錄書寫內(nèi)容參照《病例書寫規(guī)范》在病程錄中記錄。 手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)醫(yī)務(wù)科。 十三、分級(jí)護(hù)理制度 根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的 情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 （一）分級(jí)護(hù)理原則 特級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （ 2）重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者； （ 4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （ 5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （ 6）實(shí)施連續(xù)性腎臟體替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （ 7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 一級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患 者； （ 2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （ 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （ 4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 二級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （ 2）生活部分自理的患者。 三級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （ 2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 15 （二）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照互利程序開(kāi) 展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，檢測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施 治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 十四、告知、談話制度 為切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識(shí)差異，爭(zhēng)取取得患 者對(duì)診療過(guò)程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。 一、門診患者就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、掛號(hào)臺(tái)需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置。 二、患者入院后，管床護(hù)士和醫(yī)師必須至患者床旁作必要的自我介紹，簡(jiǎn)要介紹醫(yī)院、科室及治療組的情況，告知住院須知并填寫《常規(guī)治療同意書》等。 16 三、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識(shí)，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)進(jìn)一步診斷及治療的配合。對(duì)病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對(duì)所患疾病有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，即病因、疾病的過(guò)程、治療方法、疾 病的恢復(fù)過(guò)程、應(yīng)做的相關(guān)檢查等；對(duì)于不能立即明確診斷的患者，應(yīng)解釋是病情復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項(xiàng)目，及其大致費(fèi)用等。 四、上級(jí)醫(yī)師查房，如診斷與下級(jí)醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見(jiàn)，應(yīng)在查房過(guò)程中即向病人家屬解釋交待病情。所解釋的內(nèi)容應(yīng)更為詳細(xì)、具體。 五、會(huì)診醫(yī)生在對(duì)患者全面診查后，提出會(huì)診意見(jiàn)，同時(shí)必須親自告知病人或家屬病情及治療方案。 六、患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時(shí)與患者或家屬保持溝通，了解病員病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案， 并就處置措施告知患者或家屬，進(jìn)行必要的解釋并征求患者或家屬的意見(jiàn)。 七、在實(shí)施治療前，住院醫(yī)師必須向患者或其家屬介紹治療目的、治療時(shí)間、治療方法（包括藥品的使用時(shí)間、使用方法、使用量等事宜，門診病員藥品使用由門診藥房告知）以及治療實(shí)施人員、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及需要注意的事項(xiàng)。在實(shí)施檢查前，住院醫(yī)師必須向患者或家屬介紹檢查的目的、時(shí)間、地點(diǎn)以及需要準(zhǔn)備的事宜。 八、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時(shí)，必須立即告知患者或家屬。 九、在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或 家屬詳細(xì)談話，交待檢查、治療的目的、過(guò)程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。 十、手術(shù)和麻醉前，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬詳細(xì)談話，交待手術(shù)和麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉方式、參加手術(shù)人員、手術(shù)前注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細(xì)的交代，決不能回避可能存在或發(fā)生的危險(xiǎn)性。爭(zhēng)取取得患者或家屬理解，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 十一、輸血及使用血液制品前，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細(xì)談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的 可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書。 十二、患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。告知患者出院時(shí)間、出院時(shí)病情情況、出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間等。對(duì)出院后需要繼續(xù)治療的患者應(yīng)說(shuō)明隨診時(shí)間，繼續(xù)治療所應(yīng)用的藥物、劑量、用法及繼續(xù)治療所需的時(shí)間等。 十五、轉(zhuǎn)診制度 轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩種情況。 一、轉(zhuǎn)科制度 凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。確認(rèn)患者主要疾病屬于轉(zhuǎn)入科診治范圍的患者，轉(zhuǎn)入科室不得 以任何理由推諉。 決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)談話告知病人和家屬，并對(duì)轉(zhuǎn)入科基本情況及治療組相關(guān)情況做簡(jiǎn)要介紹。 轉(zhuǎn)出科醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，并開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處和轉(zhuǎn)入科病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由住院醫(yī)生和護(hù)士攜帶全份病史及相關(guān)檢查資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房，并當(dāng)面與轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師做好交接工作。 轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢問(wèn)病史、檢查病人作出診斷和治療計(jì)劃并及時(shí)寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。 17 如轉(zhuǎn)科病人患有兩種以上不同疾病，在原有疾 病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的治療意見(jiàn)交待清楚。轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師須進(jìn)行必要的隨訪。 感染科病員轉(zhuǎn)他科時(shí)，應(yīng)盡量在病員傳染期過(guò)后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)病員有傳染病需立即隔離診治，并請(qǐng)感染科會(huì)診確定后轉(zhuǎn)感染科。 二、轉(zhuǎn)院制度 因限于本院技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，經(jīng)由科內(nèi)討論、科主任同意并填寫《轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單》，報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批后可簽發(fā)轉(zhuǎn)院證明，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師應(yīng)做好與患者或家屬談話，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。 轉(zhuǎn)出科住院 醫(yī)師要在患者轉(zhuǎn)出前寫好“出院小結(jié)”交于患者，以便隨同帶入轉(zhuǎn)入醫(yī)院。 轉(zhuǎn)院患者應(yīng)先辦妥出院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)出。 患者轉(zhuǎn)院如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留本院處理，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)期過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。若病員家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔(dān)一切后果，家屬同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。 十六、新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，防止醫(yī)務(wù)人員隨意開(kāi)展診療活動(dòng)，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)新技術(shù)的使用實(shí)行準(zhǔn)入制，同時(shí)為確保醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)行嚴(yán)格管理，主要內(nèi)容如下： 一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 凡屬在國(guó)內(nèi)、省內(nèi)率先開(kāi)展的或在院內(nèi)首次開(kāi)展的技術(shù)、項(xiàng)目均稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入制度。 新開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目參照本制度按照新技術(shù)進(jìn)行管理。 按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性，有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性，有效性的技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn) 較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問(wèn)題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘 汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，引進(jìn)科室必須對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的科學(xué)性、可行性進(jìn)行研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著事實(shí)求是的態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)備，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交科教科報(bào)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論。 各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目在申報(bào)前必須制定出相應(yīng)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，內(nèi)容包括臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的適應(yīng)癥、禁忌癥 、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和操作程序、療效判定等。 各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目在申報(bào)前，必須充分估計(jì)其風(fēng)險(xiǎn)性，并制定相應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案。 18 院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：新技術(shù)、項(xiàng)目的技術(shù)性、可行性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及倫理道德等。 凡屬二類、三類的新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)后，由醫(yī)務(wù)科視其技術(shù)類別分別向省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部報(bào)備，經(jīng)省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部審核通過(guò)后方可在院內(nèi)開(kāi)展。 申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，需將申報(bào)表于每季度末 25 日 前交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將提交院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論。 二、新技術(shù)管理制度 凡通過(guò)準(zhǔn)入，可以在院內(nèi)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目都必須實(shí)行嚴(yán)格管理。 新開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目需參照本制度進(jìn)行嚴(yán)格管理。 各科室需對(duì)本科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展情況進(jìn)行詳細(xì)記錄存檔。 為保證患者合法權(quán)益，在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)履行告知義務(wù)，取得患方同意后 ，方可開(kāi)展。 對(duì)接受新技術(shù)、新項(xiàng)目的病例，要嚴(yán)密觀察病情，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥要及時(shí)處理，并詳細(xì)記錄。