【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 班記錄遵照安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》第 5 章第 14 節(jié)內(nèi)容執(zhí)行。 四、醫(yī)囑制度 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。 長(zhǎng)期醫(yī)囑一般在上午 10： 00 時(shí)左右下達(dá)，有效時(shí)間 24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。 臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間 24 小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即 核據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑，重新下達(dá)醫(yī)囑。 護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時(shí)，護(hù)士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級(jí)醫(yī)師提出咨詢。 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時(shí)間并口頭交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明。 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。 醫(yī)囑要按時(shí)、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。護(hù)士錄入后及時(shí)查對(duì)。 6 五、查對(duì) 制度 （一）醫(yī)囑查對(duì)制度 微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)，無誤后簽名。 醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對(duì)后方可執(zhí)行。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。 一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 ， 醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對(duì)后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。 指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。 醫(yī)囑需班班核對(duì)，每周總查對(duì)兩次。 護(hù)士長(zhǎng)定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對(duì)情況。 （二）服藥、注射 、 輸液查對(duì)制度 服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對(duì)。 備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，執(zhí)行后保留安瓿；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無配伍禁忌。 注射、發(fā)藥時(shí)必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及 時(shí)查清后方可執(zhí)行。 重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對(duì)。 （四）輸血查對(duì)制度 １、采集配血標(biāo)本前 需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至病人處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無誤后才能采血。 ２、病區(qū)內(nèi)同時(shí)有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。 ３、 送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對(duì)、登記手續(xù)。 ４、取血時(shí)必須和輸血科工作人員共同查對(duì)報(bào)告單上病人的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及供血員姓名、血型、血袋號(hào)和核對(duì)交叉試驗(yàn)結(jié)果，確實(shí) 無誤后方可取血。 ５、 取血時(shí)應(yīng)查對(duì)采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。 ６、 取回后，必須二人再次核對(duì)無誤后簽名方可執(zhí)行。 ７、 輸血前在床旁，再次核對(duì)床號(hào)、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。 ８、開始輸血時(shí)速度宜慢，床邊觀察 10 分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血完畢后保留血袋 24 小時(shí)備查 。 （五）手 術(shù)室查對(duì)制度 接病人時(shí)，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 凡手術(shù)時(shí)醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿時(shí)必須交醫(yī)師檢查核對(duì)。 查對(duì)標(biāo)本：需留標(biāo)本時(shí)要查對(duì)科別、姓名、時(shí)間、部位、數(shù)目。 （六）藥房查對(duì)制度 7 配藥時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符 ；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對(duì)姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。 （七）檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科查對(duì)制度 采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （八）病理科查對(duì)制度 收集標(biāo)本及取材時(shí)，查對(duì)科別、姓名、標(biāo)本、固定液。 取材后，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗(yàn)單上。 出片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對(duì)舊病理診斷。 發(fā)報(bào)告后，查對(duì)科別。 （九）放射科（ CT室、 MRI 室）、功能科查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 （十）理療科查對(duì)制度 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次 數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表，應(yīng)除去病人身上一切金屬品。 （十一）供應(yīng)室查對(duì)制度 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 六、疑難、危重病例討論制度 臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療問題或和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科主任主持，每周 1 次。臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，有危重?fù)尵炔∪丝呻S時(shí)進(jìn)行討論。 病例選擇：入院 3 日以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或危重病人緊急搶救后療效不佳者或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者，都必須及時(shí)組織病例討論，有完整病例資料者可舉行病例討論會(huì)。 討論的方式和討論范圍： （ 1）治療組內(nèi)討論：病人入院 3 天未確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任及以上醫(yī)師主持，包括治療組的實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論的形式。由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。 （ 2）全科病例討論：病人入院 1 周未確診者，由治療組主治醫(yī)師提出， 科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。討論程序首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果；主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，指出值得吸取的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，會(huì)議主持 8 者，以經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對(duì)討論作出總結(jié)。 （ 3）病人入院 2 周未確診病例或需多學(xué)科討論或需邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)主持，討論應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加 。必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。 各種臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《病歷討論記錄本》中，同時(shí)將討論結(jié)果記入病程錄中，內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容摘要和討論總結(jié)意見等。 七、死亡病例討論制度 凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后可結(jié)合臨床病理組織討論。 討論由科主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院 醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納小結(jié)。 如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。 死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時(shí)記錄于病程錄中和《病例討論記錄本》上。病程錄中內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論小結(jié)。討論小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。 八、會(huì)診制度 門、急診病人會(huì)診，應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師（接診醫(yī)師）完成病史詢問、體格檢查、書寫較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后提出的會(huì)診要求（如住院醫(yī)生門診時(shí)，須經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后方能提出會(huì)診要求），邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為高年資醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）。會(huì)診醫(yī)師在復(fù)核申請(qǐng)科室的病史、檢查資料并認(rèn)真體檢后，提出會(huì)診意見，完成對(duì)病員的診療和處理。嚴(yán)禁以任何理由推諉病人；如因推諉病人造成延誤診治，甚至造成 死亡等嚴(yán)重后果，相關(guān)科室及有關(guān)人員應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。 科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)并填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)本科住院總醫(yī)師以上醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室一般應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)完成普通會(huì)診工作；急會(huì)診隨叫隨到 10 分鐘內(nèi)到位；搶救會(huì)診，電話邀請(qǐng)，隨叫隨到。為保證會(huì)診質(zhì)量，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由 住院總或主治及以上醫(yī)師 擔(dān)任（急會(huì)診除外）。在會(huì)診中如遇到診療難題，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)得到解決。 全院大會(huì)診。如疑難病例或病情復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科的病例，可進(jìn)行全院大會(huì)診。由科主任提出，書寫會(huì)診單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，確定會(huì)診時(shí) 間、地點(diǎn)并通知參加會(huì)診的相關(guān)科室人員參加。全院大會(huì)診由醫(yī)務(wù)科主任主持。 院外會(huì)診。凡限于本院技術(shù)、設(shè)備條件不能解決的疑難復(fù)雜病例或特殊情況須慎重處理的病例，可申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。由科主任提出并寫出會(huì)診單，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與所邀醫(yī) 9 院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，并發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，同時(shí)商定會(huì)診時(shí)間、被邀醫(yī)師及交通工具等問題。對(duì)于被邀醫(yī)師、我院可派車接送，醫(yī)務(wù)科派人到科室協(xié)助接待。如作書面會(huì)診則將病史資料送到或寄到有關(guān)單位。 外院邀請(qǐng)我院會(huì)診。由對(duì)方提出書面申請(qǐng)（即會(huì)診申請(qǐng)單），與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況安排， 并做好登記，結(jié)算會(huì)診費(fèi)，辦理會(huì)診的一切手續(xù)，通知相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師前往會(huì)診。院外會(huì)診原則上應(yīng)為副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師。嚴(yán)禁任何人未經(jīng)同意私自外出會(huì)診，否則一切后果自負(fù)，醫(yī)院將按有關(guān)文件處理。 為確保會(huì)診的水平，提高工作效率，申請(qǐng)科室在會(huì)診前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備齊全；會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)有 經(jīng)治醫(yī)師 /值班醫(yī)師 陪同介紹病情。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見書寫在會(huì)診單上并簡(jiǎn)要記入《會(huì)診登記本》。會(huì)診結(jié)果應(yīng)摘要記錄于病程錄中。會(huì)診醫(yī)囑要及時(shí)執(zhí)行。 九、危重病例搶救、報(bào)告制度 急診科直接負(fù)責(zé)接待處理急診病人。凡 危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)先就地采取急救措施。需立即手術(shù)的病人應(yīng)及時(shí)送到手術(shù)室處理。需急送住院部搶救的病人，急診科應(yīng)有專人跟車護(hù)送。 ?？萍痹\應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”的有關(guān)規(guī)定。急診病史應(yīng)符合“七有一簽名”要求。病情危重涉及多科的臨界病人，相關(guān)科室須遵守“臨界病例管理”的規(guī)定，協(xié)同做好危重病人的搶救工作。 急診科工作人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地處理急診病人，密切觀察病情變化，做好各項(xiàng)搶救記錄。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平。科室必須健全各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，制定出急救工 作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用，做到五定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。 ４、遇到重大搶救，須立即報(bào)告科主任 、護(hù)士長(zhǎng) ，科主任 、護(hù)士長(zhǎng) 要親臨參加指揮搶救工作，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科 、護(hù)理部 （總值班），醫(yī)務(wù)科 、護(hù)理部 （總值班）視情況決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，如需啟動(dòng)，急救小組成員將在１ 5 分鐘內(nèi)全部到位，展開搶救工作。 搶救室專為危重病人而設(shè)置，其它任何情況不得占用。室內(nèi)應(yīng)配備必須的搶救監(jiān)護(hù)器械、急救藥品、敷料、物品做到“五定”，專人保管不得隨意挪用外借，無菌 物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，藥械用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒，搶救設(shè)備應(yīng)保持完好。室內(nèi)搶救物品嚴(yán)格交接班并有登記，護(hù)士長(zhǎng)定期查對(duì)。 搶救病人時(shí)，應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師在場(chǎng)主持搶救工作。各級(jí)工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。 搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張