【正文】 、有序、有條不紊。 ７、搶救時，下達(dá)口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護(hù)士必須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 各 種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。 ８、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補(bǔ)記。 病情變化、討論意見、會診情況要隨時記入病程錄。每次搶救工作完畢，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場評價和總結(jié)。病人觀察期間，應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果。若病人死亡，要在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高急救工作的水平。 ９ 、 新人院或突發(fā)的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部 (總值班 )，并填寫病危通知 10 單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。 急危重癥患者搶救時需填寫《危重病 人搶救 報告單》報醫(yī)務(wù)科。 搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部 。 十、臨床用血管理制度 （一）輸血原則 臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵循合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠敗? 輸血科必須優(yōu)先、 重點(diǎn)保證每次輸血量在 500ml 以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。 治療性用血， 80%以上應(yīng)輸成份血。 （二）用血 申請、審批 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬的無主無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并歸入病歷中保存。 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)簽字，送交輸血科備血。如申請用血量超過 1000ml，需有科室主任在《輸血申請單》上簽字；如申請用血量超過 2020ml 時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng) 當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 擇期手術(shù)用血，需提前 1— 2 天向輸血科申請備血。 檢驗(yàn)科接《輸血申請單》后，要在輸血前，對受血者血型等相關(guān)方面進(jìn)行復(fù)檢，認(rèn)真填寫《輸血記錄單》（交叉配血報告單），做好備血工作。 發(fā)放血液時，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起查對，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴(yán)密，血型無誤，標(biāo)簽卡無缺損不清，血液無溶血、凝塊和污染等情況，并在《輸血記錄單》（交叉配血報告單）上簽名，取血者一并帶回《輸血記錄單》（交叉配血報告單），歸入病歷保存。血液出庫原則上不可退還，如出庫時間短（ 30 分鐘內(nèi)），血 液未經(jīng)開動或做其他處理（如加溫、搖動），經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。 病人在輸血前，負(fù)責(zé)輸血的護(hù)士，必須做好查對工作后方可輸血，輸血完畢后保留血袋24 小時備查 。 病人輸血時，醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病人有無輸血反應(yīng)，出現(xiàn)反應(yīng)后，應(yīng)立即采取措施并及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理，并認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)匯報單》交輸血科。 （三）輸血登記、反饋 輸血科要做好臨床用血登記。并匯總《患者輸血不良反應(yīng)匯報單》信息，定期報醫(yī)務(wù)科。 十一、病歷書寫與管理制度 （一）病歷書寫制度 病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2020 年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》。 11 １、門急診病歷 （ 1）首頁（封面）各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填。 （ 2）病歷書寫應(yīng)有“七有一簽名”（時間和科別、主訴 、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診療意見、簽名）。急診時間應(yīng)具體到時分。 ２、 醫(yī)師 住院病歷書寫要求 住院病歷書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫，現(xiàn)具體提出幾點(diǎn)要求： （ 1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。 （ 2）字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范。出現(xiàn)錯字、錯詞時用雙線劃在錯字、錯詞上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期。 （ 3） 病歷各項(xiàng)填寫齊全，不得有缺漏項(xiàng)（如各種檢查申請單、檢查報告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收。 （ 4）病歷書寫資質(zhì)要求 ①實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進(jìn)行審閱、簽修。 ②入院記錄、再入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師書寫。 ③手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，也可以由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審簽。 ④術(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時書寫。 ⑤病危通知單需由主 治及以上醫(yī)師審簽。 （ 5）書寫病歷字跡顏色要求 病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫。特殊記錄包括：①上級醫(yī)師查房的標(biāo)題；②上級醫(yī)師修改、審簽和日期；③特殊診療記錄項(xiàng)目名稱（如骨穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、介入穿刺術(shù)等）；④藥物過敏，在首頁需注明過敏藥物名稱；⑤死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄；⑥取消醫(yī)囑時，注明醫(yī)囑取消日期、時間和簽名；⑦“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)后病程記錄”標(biāo)題；⑧凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。 （ 6）幾點(diǎn)時 效要求： ①搶救后 6 小時內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，具體到時分；②病人入院 8 小時內(nèi)完成首程；③病人入院 24 小時內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 24 小時完成。⑤病人入院 48 小時內(nèi)，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院 48 小時內(nèi)，要有入院診斷；⑦簽修病歷應(yīng)在 72 小時內(nèi)完成；⑧急會診 10 分鐘內(nèi)完成，一般會診 24 小時內(nèi)完成，搶救會診隨叫隨到；⑨危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間具體到分鐘。⑩病重病人至少 2 天記錄 1 次。病情穩(wěn)定病人至少 3 天記錄 1 次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少 5 天記錄 1 次；術(shù)后應(yīng)由連續(xù) 3 天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時書寫。 ○ 11 住院滿 1 個月者，要有階段小結(jié)，相同時間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié)；疑難病例討論記錄，入院 3 天未確診者，應(yīng)有專業(yè)組內(nèi)討論記錄；入院 1 周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄；入院 2 周未確診者應(yīng)報醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)大會診討論。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上，同時摘要記入病歷。 （ 7）各種知情同意書，都應(yīng)歸入病歷保存。 （ 8）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷，由各級帶教醫(yī)師對實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病 歷認(rèn)真修改審閱并簽字，病歷歸檔時不計(jì)入頁數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學(xué)參考。 護(hù)理文書書寫要求： （ 1） 遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄。 （ 2） 根據(jù) 《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》 的要求 ，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù) 12 理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄。 （ 3） 因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。 （ 4） 護(hù)理文書應(yīng)由注冊護(hù)士書寫，書寫者需簽 全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護(hù)士的審閱、修改并簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。 （ 5） 病歷書寫時應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 (指定用其他顏色墨水填寫者除外 )，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。 （ 6） 理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （ 7） 科室對歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)由專人按安徽省制定的《 護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。 （二）病歷管理相關(guān)規(guī)定 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定： 病歷檔案管理 （ 1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管。 （ 2）住院現(xiàn)病歷管理 ①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實(shí)我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。 ②病人出院后 3 日內(nèi)完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出 院病歷，任何科室或個人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對、登記，對于未按時歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。 ③住院病歷都應(yīng)放在病歷架上由護(hù)士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時放回病歷架。 ④醫(yī)院職工（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病歷。 ⑤住院現(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任。 （ 3）歸檔病歷管理 ①患者出院后 3 日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。 ②病案室將集中管理歸檔病歷。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室。 查閱病歷管理 （ 1）查閱病歷資料時要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。 （ 2）除涉及對病人實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外，任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。 借閱病歷資料管理 （ 1）為防止病 歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。 （ 2）各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。 13 （ 3）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)。 （ 4）凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小， 遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。 病歷復(fù)印管理制度 （ 1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報銷問題，請醫(yī)護(hù)人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦。 （ 2）復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料，包括： 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄。 （ 3）復(fù)印病歷程序 ①可以申請復(fù)印病歷資料的申請人條件 病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保險機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān) ②申請人攜帶有關(guān)證明材料 申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明； 申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料； 申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料； 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供 保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 到醫(yī)務(wù)科填寫申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后方可到病案室復(fù)印客觀病歷資料。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印，并蓋章。 ③住院病人住院期間，因醫(yī)療活 動或病人需要復(fù)印相關(guān)病歷資料的，必須同樣履行上述程序?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請示報告制度 各項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行管理。 二類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。 二、三類手術(shù)，可在查房巡視時，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢