【正文】 對接受新技術(shù)、新項目的病例，要嚴密觀察病情，對出現(xiàn)的并發(fā)癥要及時處理，并詳細記錄。 各科室需對本科室新技術(shù)、新項目的開展情況進行詳細記錄存檔。 二、新技術(shù)管理制度 凡通過準入，可以在院內(nèi)開展的新技術(shù)、新項目都必須實行嚴格管理。 凡屬二類、三類的新技術(shù)、新項目經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會討論通過后，由醫(yī)務(wù)科視其技術(shù)類別分別向省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部報備，經(jīng)省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部審核通過后方可在院內(nèi)開展。 18 院科學(xué)技術(shù)委員會全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。 各項新技術(shù)、新項目在申報前必須制定出相應(yīng)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，內(nèi)容包括臨床新技術(shù)、新項目的適應(yīng)癥、禁忌癥 、診斷標準、治療原則和操作程序、療效判定等。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘 汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負責。第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級衛(wèi)生行政部門負責。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理。 新開展手術(shù)項目參照本制度按照新技術(shù)進行管理。若病員家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔一切后果，家屬同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院患者應(yīng)先辦妥出院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)出。 決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師應(yīng)做好與患者或家屬談話，并告知相關(guān)注意事項。其他科發(fā)現(xiàn)病員有傳染病需立即隔離診治，并請感染科會診確定后轉(zhuǎn)感染科。轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師須進行必要的隨訪。 轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后詳細詢問病史、檢查病人作出診斷和治療計劃并及時寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。 決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)談話告知病人和家屬，并對轉(zhuǎn)入科基本情況及治療組相關(guān)情況做簡要介紹。 一、轉(zhuǎn)科制度 凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。對出院后需要繼續(xù)治療的患者應(yīng)說明隨診時間，繼續(xù)治療所應(yīng)用的藥物、劑量、用法及繼續(xù)治療所需的時間等。 十二、患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。爭取取得患者或家屬理解，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 九、在實施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或 家屬詳細談話，交待檢查、治療的目的、過程以及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。在實施檢查前，住院醫(yī)師必須向患者或家屬介紹檢查的目的、時間、地點以及需要準備的事宜。 六、患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時與患者或家屬保持溝通，了解病員病情變化，隨時調(diào)整治療方案， 并就處置措施告知患者或家屬，進行必要的解釋并征求患者或家屬的意見。所解釋的內(nèi)容應(yīng)更為詳細、具體。對病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對所患疾病有一個初步認識，即病因、疾病的過程、治療方法、疾 病的恢復(fù)過程、應(yīng)做的相關(guān)檢查等；對于不能立即明確診斷的患者，應(yīng)解釋是病情復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項目，及其大致費用等。 二、患者入院后，管床護士和醫(yī)師必須至患者床旁作必要的自我介紹，簡要介紹醫(yī)院、科室及治療組的情況，告知住院須知并填寫《常規(guī)治療同意書》等。 十四、告知、談話制度 為切實履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認識差異，爭取取得患 者對診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。 對三級護理患者的護理包括以下要點： 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對一級護理患者的護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，檢測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護士實施的護理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三級護理，需具備下列情況之一： （ 1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （ 2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 一級護理，需具備下列情況之一： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患 者； （ 2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （ 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （ 4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 十三、分級護理制度 根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的 情況變化進行動態(tài)調(diào)整。術(shù)后病程錄書寫內(nèi)容參照《病例書寫規(guī)范》在病程錄中記錄。 手術(shù)結(jié)束后，及時完成《手術(shù)記錄》及術(shù)后病程錄。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任審閱簽名后，方可送手術(shù) 室。手術(shù)記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)過和術(shù)中所見；應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)，術(shù)后應(yīng)觀察的事項、術(shù)后治療、護理方案等。 急診手術(shù)要在術(shù)前準備時，由住院總醫(yī)師或（和）二線班的主治醫(yī)師及有關(guān)人員進行必要的商討，如為疑難手術(shù)、高危手術(shù)須請病區(qū)主任參加討論，并即報醫(yī)務(wù)科或院總值班審批、備案。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，術(shù)后觀察、治療事宜、護 14 理要求，人員組織和必要的藥品設(shè)備 等。 二、三類手術(shù)，可在查房巡視時，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢問和檢查術(shù)前準備情況，指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。 十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請示報告制度 各項手術(shù)嚴格按照手術(shù)分級管理制度進行管理。 ③住院病人住院期間，因醫(yī)療活 動或病人需要復(fù)印相關(guān)病歷資料的，必須同樣履行上述程序。 到醫(yī)務(wù)科填寫申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后方可到病案室復(fù)印客觀病歷資料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （ 2）復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料，包括： 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄、出院記錄。 （ 4）凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當事人責任大小， 遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。 （ 2）各臨床科室醫(yī)護人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。 借閱病歷資料管理 （ 1）為防止病 歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。 （ 2）除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。病歷原則不得離開病案室。 ②病案室將集中管理歸檔病歷。 ⑤住院現(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責任人負主要責任。 ④醫(yī)院職工（包括進修醫(yī)師、實習(xí)生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。 ③住院病歷都應(yīng)放在病歷架上由護士站保管。 ②病人出院后 3 日內(nèi)完成病歷歸檔工作。麻醉專用病歷由注射室集中保管。 （ 7） 科室對歸檔前的護理文書，應(yīng)由專人按安徽省制定的《 護理文書質(zhì)量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。 （ 6） 理文書應(yīng)當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應(yīng)用正確。 （ 4） 護理文書應(yīng)由注冊護士書寫，書寫者需簽 全名，如實習(xí)及試用期護士書寫的病歷應(yīng)當經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。病情變化時隨時記錄。 護理文書書寫要求： （ 1） 遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。 （ 7）各種知情同意書，都應(yīng)歸入病歷保存。 ○ 11 住院滿 1 個月者，要有階段小結(jié)，相同時間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié)；疑難病例討論記錄，入院 3 天未確診者，應(yīng)有專業(yè)組內(nèi)討論記錄；入院 1 周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄；入院 2 周未確診者應(yīng)報醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)大會診討論。病情穩(wěn)定病人至少 3 天記錄 1 次。⑤病人入院 48 小時內(nèi)，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院 48 小時內(nèi)，要有入院診斷；⑦簽修病歷應(yīng)在 72 小時內(nèi)完成；⑧急會診 10 分鐘內(nèi)完成，一般會診 24 小時內(nèi)完成，搶救會診隨叫隨到；⑨危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間具體到分鐘。特殊記錄包括：①上級醫(yī)師查房的標題；②上級醫(yī)師修改、審簽和日期；③特殊診療記錄項目名稱（如骨穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、介入穿刺術(shù)等）；④藥物過敏，在首頁需注明過敏藥物名稱；⑤死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄；⑥取消醫(yī)囑時，注明醫(yī)囑取消日期、時間和簽名；⑦“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)后病程記錄”標題；⑧凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。 ⑤病危通知單需由主 治及以上醫(yī)師審簽。 ③手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，也可以由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審簽。 （ 4）病歷書寫資質(zhì)要求 ①實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進行審閱、簽修。出現(xiàn)錯字、錯詞時用雙線劃在錯字、錯詞上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期。 ２、 醫(yī)師 住院病歷書寫要求 住院病歷書寫嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫，現(xiàn)具體提出幾點要求： （ 1）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。 （ 2）病歷書寫應(yīng)有“七有一簽名”（時間和科別、主訴 、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見、簽名）。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2020 年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》。目前又是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。并匯總《患者輸血不良反應(yīng)匯報單》信息，定期報醫(yī)務(wù)科。 病人輸血時，醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病人有無輸血反應(yīng)，出現(xiàn)反應(yīng)后，應(yīng)立即采取措施并及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理，并認真填寫《患者輸血不良反應(yīng)匯報單》交輸血科。血液出庫原則上不可退還，如出庫時間短（ 30 分鐘內(nèi)），血 液未經(jīng)開動或做其他處理（如加溫、搖動），經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。 檢驗科接《輸血申請單》后，要在輸血前，對受血者血型等相關(guān)方面進行復(fù)檢，認真填寫《輸血記錄單》（交叉配血報告單），做好備血工作。急診用血事后應(yīng) 當按照以上要求補辦手續(xù)。 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《輸血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)簽字，送交輸血科備血。 （二）用血 申請、審批 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，在《輸血治療同意書》上簽字。 輸血科必須優(yōu)先、 重點保證每次輸血量在 500ml 以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。 十、臨床用血管理制度 （一）輸血原則 臨床輸血應(yīng)當遵循合理、科學(xué)的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 急危重癥患者搶救時需填寫《危重病 人搶救 報告單》報醫(yī)務(wù)科。若病人死亡，要在一周內(nèi)進行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗教訓(xùn)，提高急救工作的水平。每次搶救工作完畢，應(yīng)進行現(xiàn)場評價和總結(jié)。 ８、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補記。 ７、搶救時，下達口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。各級工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。室內(nèi)搶救物品嚴格交接班并有登記，護士長定期查對。室內(nèi)應(yīng)配備必須的搶救監(jiān)護器械、急救藥品、敷料、物品做到“五定”，專人保管不得隨意挪用外借，無菌 物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。 ４、遇到重大搶救，須立即報告科主任 、護士長 ，科主任 、護士長 要親臨參加指揮搶救工作，同時報告醫(yī)務(wù)科 、護理部 （總值班），醫(yī)務(wù)科 、護理部 （總值班）視情況決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案，如需啟動，急救小組成員將在１ 5 分鐘內(nèi)全部到位，展開搶救工作。科室必須健全各項規(guī)章制度，落實崗位責任制，制定出急救工 作程序和各種操作規(guī)程。 急診科工作人員應(yīng)以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地處理急診病人，密切觀察病情變化，做好各項搶救記錄。急診病史應(yīng)符合“七有一簽名”要求。需急送住院部搶救的病人，急診科應(yīng)有專人跟車護送。凡 危重不宜搬動的病人，應(yīng)先就地采取急救措施。會診醫(yī)囑要及時執(zhí)行。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見書寫在會診單上并簡要記入《會診登記本》。嚴禁任何人未經(jīng)同意私自外出會診，否則一切后果自負，醫(yī)院將按有關(guān)文件處理。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況安排， 并做好登記