【正文】 好交班前的準(zhǔn)備。 （ 3） 上一班及本班醫(yī)囑未核對(duì)，不交不接。 （ 7） 重點(diǎn)病員的病情動(dòng)態(tài)變化記錄不清 （ 8） 搶救物品不全或損害，不交不接。 四、醫(yī)囑制度 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即 核據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。 醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對(duì)后方可執(zhí)行。 指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 （二）服藥、注射 、 輸液查對(duì)制度 服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對(duì)。 易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，執(zhí)行后保留安瓿；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。 ２、病區(qū)內(nèi)同時(shí)有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。 ６、 取回后，必須二人再次核對(duì)無(wú)誤后簽名方可執(zhí)行。輸血完畢后保留血袋 24 小時(shí)備查 。 凡手術(shù)時(shí)醫(yī)師要取用的藥物在開(kāi)啟安瓿時(shí)必須交醫(yī)師檢查核對(duì)。 （七）檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科查對(duì)制度 采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （八）病理科查對(duì)制度 收集標(biāo)本及取材時(shí)，查對(duì)科別、姓名、標(biāo)本、固定液。 發(fā)報(bào)告后，查對(duì)科別。 （十）理療科查對(duì)制度 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，有危重?fù)尵炔∪丝呻S時(shí)進(jìn)行討論。 （ 2）全科病例討論：病人入院 1 周未確診者，由治療組主治醫(yī)師提出， 科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。 各種臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《病歷討論記錄本》中，同時(shí)將討論結(jié)果記入病程錄中，內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容摘要和討論總結(jié)意見(jiàn)等。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問(wèn)題上取得一致意見(jiàn)，最后由主持者歸納小結(jié)。討論小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。嚴(yán)禁以任何理由推諉病人；如因推諉病人造成延誤診治，甚至造成 死亡等嚴(yán)重后果，相關(guān)科室及有關(guān)人員應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。在會(huì)診中如遇到診療難題，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)得到解決。全院大會(huì)診由醫(yī)務(wù)科主任主持。對(duì)于被邀醫(yī)師、我院可派車接送，醫(yī)務(wù)科派人到科室協(xié)助接待。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況安排， 并做好登記，結(jié)算會(huì)診費(fèi)，辦理會(huì)診的一切手續(xù)，通知相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)書(shū)寫在會(huì)診單上并簡(jiǎn)要記入《會(huì)診登記本》。凡 危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)先就地采取急救措施。急診病史應(yīng)符合“七有一簽名”要求。科室必須健全各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，制定出急救工 作程序和各種操作規(guī)程。室內(nèi)應(yīng)配備必須的搶救監(jiān)護(hù)器械、急救藥品、敷料、物品做到“五定”，專人保管不得隨意挪用外借，無(wú)菌 物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周應(yīng)重新滅菌。各級(jí)工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。 ８、要及時(shí)、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間；因搶救危重患者而不能及時(shí)書(shū)寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。若病人死亡，要在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高急救工作的水平。 十、臨床用血管理制度 （一）輸血原則 臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵循合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 （二）用血 申請(qǐng)、審批 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說(shuō)明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。急診用血事后應(yīng) 當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。血液出庫(kù)原則上不可退還，如出庫(kù)時(shí)間短（ 30 分鐘內(nèi)），血 液未經(jīng)開(kāi)動(dòng)或做其他處理（如加溫、搖動(dòng)），經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲(chǔ)存。并匯總《患者輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單》信息，定期報(bào)醫(yī)務(wù)科。書(shū)寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2020 年下發(fā)的《病歷書(shū)寫規(guī)范（修訂版）》。 ２、 醫(yī)師 住院病歷書(shū)寫要求 住院病歷書(shū)寫嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫規(guī)范》書(shū)寫，現(xiàn)具體提出幾點(diǎn)要求： （ 1）病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 （ 4）病歷書(shū)寫資質(zhì)要求 ①實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書(shū)寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行審閱、簽修。 ⑤病危通知單需由主 治及以上醫(yī)師審簽。⑤病人入院 48 小時(shí)內(nèi)，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院 48 小時(shí)內(nèi)，要有入院診斷；⑦簽修病歷應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)完成；⑧急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)完成，一般會(huì)診 24 小時(shí)內(nèi)完成，搶救會(huì)診隨叫隨到；⑨危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間具體到分鐘。 ○ 11 住院滿 1 個(gè)月者，要有階段小結(jié)，相同時(shí)間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié)；疑難病例討論記錄，入院 3 天未確診者，應(yīng)有專業(yè)組內(nèi)討論記錄；入院 1 周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄；入院 2 周未確診者應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)大會(huì)診討論。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫要求： （ 1） 遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫規(guī)范》要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。 （ 4） 護(hù)理文書(shū)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫，書(shū)寫者需簽 全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書(shū)寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改并簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。 （ 7） 科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)由專人按安徽省制定的《 護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。 ②病人出院后 3 日內(nèi)完成病歷歸檔工作。 ④醫(yī)院職工（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。 ②病案室將集中管理歸檔病歷。 （ 2）除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病人的病歷資料。 （ 2）各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無(wú)權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。 （ 2）復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料，包括： 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報(bào)告單、知情同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄。 到醫(yī)務(wù)科填寫申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后方可到病案室復(fù)印客觀病歷資料。 十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告制度 各項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行管理。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法，術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù) 14 理要求，人員組織和必要的藥品設(shè)備 等。手術(shù)記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)過(guò)和術(shù)中所見(jiàn)；應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，術(shù)后應(yīng)觀察的事項(xiàng)、術(shù)后治療、護(hù)理方案等。 手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完成《手術(shù)記錄》及術(shù)后病程錄。 十三、分級(jí)護(hù)理制度 根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的 情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 三級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （ 2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，檢測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 十四、告知、談話制度 為切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識(shí)差異，爭(zhēng)取取得患 者對(duì)診療過(guò)程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。對(duì)病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對(duì)所患疾病有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，即病因、疾病的過(guò)程、治療方法、疾 病的恢復(fù)過(guò)程、應(yīng)做的相關(guān)檢查等；對(duì)于不能立即明確診斷的患者，應(yīng)解釋是病情復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項(xiàng)目，及其大致費(fèi)用等。 六、患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時(shí)與患者或家屬保持溝通，了解病員病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案， 并就處置措施告知患者或家屬，進(jìn)行必要的解釋并征求患者或家屬的意見(jiàn)。 九、在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或 家屬詳細(xì)談話，交待檢查、治療的目的、過(guò)程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽訂知情同意書(shū)。 十二、患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。 一、轉(zhuǎn)科制度 凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。 轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢問(wèn)病史、檢查病人作出診斷和治療計(jì)劃并及時(shí)寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。其他科發(fā)現(xiàn)病員有傳染病需立即隔離診治，并請(qǐng)感染科會(huì)診確定后轉(zhuǎn)感染科。 轉(zhuǎn)院患者應(yīng)先辦妥出院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)出。 新開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目參照本制度按照新技術(shù)進(jìn)行管理。第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘 汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 18 院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。 二、新技術(shù)管理制度 凡通過(guò)準(zhǔn)入，可以在院內(nèi)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目都必須實(shí)行嚴(yán)格管理。 對(duì)接受新技術(shù)、新項(xiàng)目的病例，要嚴(yán)密觀察病情，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥要及時(shí)處理，并詳細(xì)記錄。 各科室需對(duì)本科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展情況進(jìn)行詳細(xì)記錄存檔。 凡屬二類、三類的新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)后，由醫(yī)務(wù)科視其技術(shù)類別分別向省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部報(bào)備，經(jīng)省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部審核通過(guò)后方可在院內(nèi)開(kāi)展。 各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目在申報(bào)前必須制定出相應(yīng)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，內(nèi)容包括臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的適應(yīng)癥、禁忌癥 、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和操作程序、療效判定等。第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。若病員家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔(dān)一切后果，家屬同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。 決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師應(yīng)做好與患者或家屬談話，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師須進(jìn)行必要的隨訪。 決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)談話告知病人和家屬，并對(duì)轉(zhuǎn)入科基本情況及治療組相關(guān)情況做簡(jiǎn)要介紹。對(duì)出院后需要繼續(xù)治療的患者應(yīng)說(shuō)明隨診時(shí)間，繼續(xù)治療所應(yīng)用的藥物、劑量、用法及繼續(xù)治療所需的時(shí)間等。爭(zhēng)取取得患者或家屬理解，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。在實(shí)施檢查前，住院醫(yī)師必須向患者或家屬介紹檢查的目的、時(shí)間、地點(diǎn)以及需要準(zhǔn)備的事宜。所解釋的內(nèi)容應(yīng)更為詳細(xì)、具體。 二、患者入院后，管床護(hù)士和醫(yī)師必須至患者床旁作必要的自我介紹，簡(jiǎn)要介紹醫(yī)院、科室及治療組的情況，告知住院須知并填寫《常規(guī)治療同意書(shū)》等。 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 一級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患 者； （ 2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （ 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （ 4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。術(shù)后病程錄書(shū)寫內(nèi)容參照《病例書(shū)寫規(guī)范》在病程錄中記錄。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任審閱簽名后，方可送手術(shù) 室。 急診手術(shù)要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由住院總醫(yī)師或（和）二線班的主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，如為疑難手術(shù)、高危手術(shù)須請(qǐng)病區(qū)主任參加討論，并即報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班審批、備案。 二、三類手術(shù)，可在查房巡視時(shí)，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢問(wèn)和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。 ③住院病人住院期間，因醫(yī)療活 動(dòng)或病人需要復(fù)印相關(guān)病歷資料的，必須同樣履行上述程序。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （ 4）凡涉及到醫(yī)療事故爭(zhēng)議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小， 遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的規(guī)定處理。 借閱病歷資料管理 （ 1）為防止病 歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動(dòng)必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。病歷原則不得離開(kāi)病