【正文】 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。使用植入介入醫(yī)療器械的由主治醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。 對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 （ 18）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)及頁數(shù)。醫(yī)囑不得涂改。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。其他檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 （ 14）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄。 （ 13）凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)。請(qǐng)其他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字，在病程中應(yīng)有相應(yīng)的會(huì)診意見記載。 （ 10）對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)填寫相應(yīng)的知情同意書，并有患者或其親屬或法定代理人的簽字。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后 48 小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，入院前三天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術(shù)日前一天、術(shù)后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對(duì)病情危重患者和病情突變患者應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、分析討論意見、會(huì)診意見、所采取診療措施及 效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)于病歷書寫完成后 24 小時(shí)內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行審閱修改并簽字。 （ 7）病歷中必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并有較詳盡的查房?jī)?nèi)容和記錄及各級(jí)醫(yī)生的簽字。 （ 5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 （ 4）出入院不足 24 小時(shí)（含死亡）者，應(yīng)書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的首次病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)住院病歷。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級(jí)醫(yī)師查房 前完成，最遲必須在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 2）對(duì)新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽名。 （ 5）對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 （ 3）危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （ 1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。 （ 9）根據(jù)病情給病人開具診斷證 明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （ 8）病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。 （ 6）初診必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面體格檢查并記錄。 （ 4）門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要簡(jiǎn)明扼要。 （ 3）門診病歷有 八有 （主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認(rèn)真填寫，不能遺漏。 門診病歷書寫要求 （ 1）門診病歷應(yīng)認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過敏史。 凡是進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員（如實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，由其上一級(jí)具 有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)審閱、修改并簽名。各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用 24 小時(shí)制式。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文原文。醫(yī)師應(yīng)簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，使得原字跡不能辨認(rèn)。 門（急）診病歷記錄可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。 10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。 8．加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。 5．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人 員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （ 1） 核心制度包括 首診負(fù)責(zé)制度、首問負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床輸血管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 等。 （ 2 ）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 （ 4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （ 1） 醫(yī) 院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。 6 滿足飲水、排泄的需求。會(huì)陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 3 口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。 （五）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1 床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。 （ 4） 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo) 。 （ 2） 每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況 。 （ 3） 可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 （四） 三級(jí)護(hù) 理 1 病情依據(jù)： （ 1） 輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等 。 （ 4） 給予生活上必要的照顧。 （ 2） 注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 l～ 2 小時(shí)巡視 1 次 。 （ 3） 一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。 （三） 二級(jí)護(hù)理 1 病情依據(jù)： （ 1） 病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者 。 （ 4） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥 。 （ 2） 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理 。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 （ 2） 各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者 。 （ 3） 認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者診療 安全。 （ 2） 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。 （ 3） 各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 （一）、特級(jí)護(hù)理 1 病情依據(jù)： （ 1） 病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者 。 十四、分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級(jí)，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。