【正文】 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。項目負責人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預(yù)測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風險降到最低限度。當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 新開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。使用植入介入醫(yī)療器械的由主治醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。 對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可行性分析、風險預(yù)測、防范措施等。凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴格遵守本準入制度。 （ 18）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。醫(yī)囑不得涂改。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。其他檢查報告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 （ 14）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄。 （ 13）凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)。請其他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字，在病程中應(yīng)有相應(yīng)的會診意見記載。 （ 10）對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)填寫相應(yīng)的知情同意書，并有患者或其親屬或法定代理人的簽字。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后 48 小時內(nèi)完成。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，入院前三天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術(shù)日前一天、術(shù)后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對病情危重患者和病情突變患者應(yīng)隨時記錄，每天至少一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、分析討論意見、會診意見、所采取診療措施及 效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項等。上級醫(yī)師應(yīng)于病歷書寫完成后 24 小時內(nèi)對病歷進行審閱修改并簽字。 （ 7）病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)生的簽字。 （ 5）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。 （ 4）出入院不足 24 小時（含死亡）者，應(yīng)書寫 24 小時內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的首次病程記錄，術(shù)后再補住院病歷。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級醫(yī)師查房 前完成，最遲必須在病人入院后 24 小時內(nèi)完成。 （ 2）對新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽名。 （ 5）對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。 （ 3）危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點： （ 1）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時祥至時、分。 （ 9）根據(jù)病情給病人開具診斷證 明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （ 8）病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。 （ 6）初診必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。 （ 4）門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史要簡明扼要。 （ 3）門診病歷有 八有 （主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認真填寫，不能遺漏。 門診病歷書寫要求 （ 1）門診病歷應(yīng)認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過敏史。 凡是進修醫(yī)務(wù)人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員（如實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，由其上一級具 有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務(wù)人員負責審閱、修改并簽名。各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24 小時制式。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文原文。醫(yī)師應(yīng)簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，使得原字跡不能辨認。 門（急）診病歷記錄可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水。 10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 8．加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 5．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人 員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 （ 1） 核心制度包括 首診負責制度、首問負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床輸血管理制度、分級護理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫管理制度、醫(yī)療技術(shù)準入制度 等。 （ 2 ）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 （ 4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （ 1） 醫(yī) 院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 6 滿足飲水、排泄的需求。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 3 口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。 （五）護理質(zhì)量標準 1 床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。 （ 4） 對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導 。 （ 2） 每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況 。 （ 3） 可以下床活動，生活可以自理。 （四） 三級護 理 1 病情依據(jù)： （ 1） 輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常產(chǎn)婦等 。 （ 4） 給予生活上必要的照顧。 （ 2） 注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 l～ 2 小時巡視 1 次 。 （ 3） 一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。 （三） 二級護理 1 病情依據(jù)： （ 1） 病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者 。 （ 4） 加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥 。 （ 2） 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理 。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 （ 2） 各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者 。 （ 3） 認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊咴\療 安全。 （ 2） 制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。 （ 3） 各種嚴重外傷、大面積燒傷。 （一）、特級護理 1 病情依據(jù)： （ 1） 病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者 。 十四、分級護理制度 分級護理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達的護理等級，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。