【正文】 二級(jí)護(hù)理 1 病情依據(jù)： （ 1） 病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者 。 （ 2） 各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者 。 （一）、特級(jí)護(hù)理 1 病情依據(jù)： （ 1） 病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者 。 各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、齊全。 做到熱情接待病人及家屬來(lái)電、來(lái)人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行溝通和反饋。觀察室病人床邊交班；特殊病人重點(diǎn)交班。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。 （ 9）采集化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡，要核對(duì)化驗(yàn)項(xiàng)目、采集標(biāo)本的內(nèi)容、方法、數(shù)量、時(shí)間。 （ 4）用藥時(shí)再次核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、用法和時(shí)間；無(wú)誤后簽全姓名和時(shí)間。 （ 5）護(hù)士長(zhǎng)每周組織全部醫(yī)囑大查對(duì)兩次（周一、四）。 （ 4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （ 2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、住別、年 齡、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 康復(fù)科、針灸科查對(duì)制度 （ 1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、患者姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。 （ 2）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 （ 1） 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批 。 （ 4）主任醫(yī)師：低年資主任醫(yī)師和高年資主任醫(yī)師。術(shù)前討論是防止差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。 討論會(huì)由科主任主持，參加死亡病例討論的人 員為在職人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加，討論情況記入病歷記錄本中。 凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根 據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。 六、危重病人搶救制度 對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與 有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （ 1）入院 2 周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任、副主任組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。 四、疑難病例討論制度 疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。 (10) 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 （ 2 ）對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。節(jié)假日必須有副主任以上職稱醫(yī)師堅(jiān)持查房。 4 、 具體要求： （ 1） 屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù) 。 如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。XXX 醫(yī)院核心工作制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 第一位接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室。診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 3 、 總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員及時(shí)查房記錄。對(duì)危 重患者應(yīng)隨時(shí)查房。 (9) 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。 查房基本規(guī)范 （ 1）醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，必須認(rèn)真執(zhí)行查房制度。 （ 6）實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意。由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。各科室設(shè)立會(huì)診單簽收本，于送會(huì)診單時(shí)一并交應(yīng)邀醫(yī)師或科室簽收，并注明簽收時(shí)間。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。必要時(shí)醫(yī)務(wù)處出面組織會(huì)診、協(xié)商責(zé)成科室收入院。 搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。 凡尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行討論，但不遲于二周。 八、術(shù)前病歷討論制度 凡中等以上、重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 （ 3）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師和高年資副主任醫(yī)師。 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限 ：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。在使用過(guò)程 中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。 手術(shù)室查對(duì)制度 （ 1）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）及其標(biāo)志。查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符。 （ 4）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。 血庫(kù)查對(duì)制度 （ 1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。 （ 3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng) 目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （ 4）當(dāng)日的所有醫(yī)囑，下午由當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)囑錄入護(hù)士全面查對(duì)一遍，夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑查對(duì)一次，并在登記本上簽字。貴重、特殊用藥必須經(jīng)二人核對(duì)后執(zhí)行。手術(shù)前，須查對(duì)病人姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、麻醉用藥及麻醉方法。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。 急診值班人員（含藥房、檢驗(yàn)、放射、收費(fèi)等）必須堅(jiān)守工作崗位，隨時(shí)應(yīng)診急診 病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，如離開必須說(shuō)明去向。 溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。 Hb＞ 100g/L， HCt＞ 30％且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸血。根據(jù)日常生活能力（ ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理，在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)記，一級(jí)為紅色，二級(jí)為藍(lán)色，三級(jí)為黃色標(biāo)記 。 （二） 一級(jí)護(hù)理 1 病情依據(jù)： （ 1） 重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者 。 （ 5） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉 感染。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 （ 5） 進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 7 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕? （ 1 ）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。 7．建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，如 系錯(cuò)字、錯(cuò)句，用雙橫線劃在錯(cuò)字上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間并簽名。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （ 7）每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 （ 4）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小 時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救病人應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，并加以注明。 （ 9）病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽全名。 （ 11）院內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 （ 15）化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 取消 字樣并簽名。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。