【正文】 尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)。 5．查房的內(nèi)容： ① 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 2．對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周 1— 2 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。 13．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 11．各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 10．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 9．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程 第 20 頁 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。 5．病員入院后，必須于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 3．病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院 醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。 （四）住院病歷的書寫要求： 1．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見 ?? 等，由醫(yī)師書寫簽字。 6．門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院 證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 4．請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明 “ 初診 ” 字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體 征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 （三）門診病歷的書寫要求： 1．要簡明扼要。 （二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 二十五、病歷書寫制度 （一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 10．住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院 工作提供意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。兒科病員損壞物品可以酌情處理。 6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn) ，方可離開。 4．住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥 ；也不得隨意到院外購藥服用。 2．住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。 11．重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。 10．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動(dòng)靜相結(jié)合的、 有規(guī)律的休養(yǎng)生活。痰盂、廢料桶和垃圾要及時(shí)處理。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。 第 17 頁 7．對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。 6．有條件的醫(yī)院對(duì)危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。 5．在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。 3．有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解釋。 2．對(duì)病員的態(tài) 度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。 9．定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。 7．病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。 第 16 頁 6．醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服 帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。 4．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動(dòng)。 2．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。 5．特殊感染不得在換藥室處 理。 3．器械浸泡液每周更換兩次。 2．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 8．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 6．無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。 4．毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。 2．器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。 二十二、治療室制度 1．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。 6．室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。注射應(yīng)做到每人一針一管。器械要定期消毒和更換。 3．密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。對(duì)過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。 11．藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。 第 14 頁 9．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準(zhǔn)銷毀。 8．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。急診處方應(yīng)在左上角蓋 “ 急 ” 字圖章。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 5．處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，處方編號(hào)，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照 “ 毒、限劇藥管理制度 ” 的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 9．按病歷號(hào)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。 7．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng) 直接送至就診科室，不能由病員攜帶。 5．同時(shí)就診兩個(gè)科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。復(fù)診病員收下掛號(hào)證，找出病歷，分別送至就診科室。 2．掛號(hào)室分科掛號(hào)（病兒先預(yù)檢后掛號(hào)），開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。 12．門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。做好疫情報(bào)告。 9．加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 7．門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。 6．對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。對(duì)某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。 4．對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共同商量。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。 十八、門診工作制度 1．醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 5．值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。主治醫(yī)師每日查床一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)填寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。 十七、急診觀察室制度 1．不符合住院 條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。 7．搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 5．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。 3．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 第 10 頁 十六、搶救室工作制度 1．搶救 室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。 14．其它經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為合于急診搶救條件者。 12．烈性傳染病可疑者。 10．急性尿閉者。 8．顏面青紫、呼吸困難者。 6．耳 道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。 4．突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴(yán)重脫水、休克者。 2．突然之急性腹痛。 附：急診范圍 凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān) 部門報(bào)告。觀察時(shí)間一般不超過三天。 5．急診室應(yīng)設(shè)立若干觀察病床，病員由有關(guān)