【正文】 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 （ 5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 （ 5）查房時各級醫(yī)師站位應嚴格規(guī)定。參會專家需對患者病例、當前病情進行全面分析，應用國內(nèi)外學術理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診療方案做進一步討論。 五、會診制度 凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往 (5 分鐘內(nèi)到達 )，不得延誤。 外出會診，外院如需請我院醫(yī)師外出會診，必須報醫(yī)務處或行政總值班（節(jié)假日或夜間）同意后方能前往，往返旅差費一律由邀請單位支付，外出會診醫(yī)師一般不許帶貴重器械以及有關藥物（具體見外出會診管理 制度）。 各科應有搶救室，搶救車及搶救器械，專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。 若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必 要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。 意外死亡者，無論是否醫(yī)療事故，均應單獨召開，時間不應超過 24 小時，討論要求同疑難、危重病例。 （ 2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務處同意，科室外人員不得查閱或摘錄。 （ 1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師。 （ 4） 主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。每位醫(yī)務人員在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 （ 4）給藥前，注意詢問有無過敏史， 使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （ 2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （ 2）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （ 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 檢驗科查對制度 （ 1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢驗目的。需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，問清后立即執(zhí)行。 （ 2）備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，液體有無渾濁、漏液等，如不符 合要求或標簽不清楚，不得使用。 （ 7）發(fā)藥、注射或靜脈給藥過程中，如病人有疑問，應及時查清核對無誤后，給病人解釋清楚，取得病人理解后，方可執(zhí)行。 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。 十二、醫(yī)患溝通制度 落實各種告知、談話、簽字、登記制度。 行政調(diào)解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。 各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分 510 分。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量 。 （ 3） 嚴密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄 。 （ 3） 做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥 。 （ 3） 督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次 。 5 滿足進食的需求。 （ 5 ）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。 6．質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。疾病診斷、手術操作名稱應按照疾病和手術分類名稱填寫。 （ 5）重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。 （ 2）應記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。急診、危重病人可先書寫詳細的首次病程記錄，待病情允許時立即完成住院病歷。 （ 8）首次病程記錄 (入院日志 )必須由經(jīng)治或值班住院醫(yī)師書寫，應當在患者入院 8 小時內(nèi)完成，首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等?；颊呷朐旱谝恢軆?nèi)應有科主任或具有 副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師查房記錄，每周至少有一次各級醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師審查簽字。 （ 17）醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間。 建立醫(yī)療技術科研審批制度。 新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務處提交總結(jié)報告，醫(yī)務處召開 學術委員會會議，討論決定新技術、新業(yè)務是否在臨床全面開展。 十七、 醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。 （ 16）出院總結(jié)和死亡記錄當日完成。 （ 12）手術病員的術前總結(jié)、術前討論記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應詳細列入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。凡施行特殊處理時要記明施行的方法和時間。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 住院病歷書寫要求 （ 1）住院病歷可由本院醫(yī)師、進行醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。年齡要寫實足年齡，不準寫 成 字。 （ 2）患者就診（初診及復診）必須詢問、記錄藥物過敏史。 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。 9．逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行 機制與程序的改進工作。 4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 2 臥位舒適，符合 病情和治療要求。 （ 2） 各種疾病術后恢復期或即將出院的患者 。 （ 2） 年老體弱或慢性病不宜過多活動者 。 （ 3） 癱瘓、驚厥、子癇。 （ 2） 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 。 一次性備血 2021ML 以上必須開輸血會診單。 積極向相關科室及當事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。 二、有關科室值班交接班制度 藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前 15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅 離職守。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 （ 10）其他治療檢查前查對床號、姓名、性別、年齡、治療、檢查內(nèi)容、部位、時間。 （ 5）使用易過敏藥物，給藥前應詳細詢問有無過敏史，是否做過敏試驗。 （ 6）執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行 三查 七對 。 （ 5）發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。 （ 3）發(fā)血后，受血者血液標本保留 24 小時，以備必要查對。 （ 2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù) 。安瓿 針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期。 （ 3）有關人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 臨床科室查對制度 （ 1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 （ 2） 二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 各級醫(yī)師手術范圍： 根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定 。 術前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，特殊病例須有院醫(yī)務處參加，訂出手術方案，術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入病歷和記錄本中。 討論程序： （ 1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。若把病人接運回院搶救，本專業(yè)無法加床時，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從。護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。 危重病人搶救時，當班醫(yī)務人