【正文】 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 （ 5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 （ 5）查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定。參會專家需對患者病例、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診療方案做進(jìn)一步討論。 五、會診制度 凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。病情特別緊急可先用電話邀請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往 (5 分鐘內(nèi)到達(dá) )，不得延誤。 外出會診，外院如需請我院醫(yī)師外出會診，必須報醫(yī)務(wù)處或行政總值班（節(jié)假日或夜間）同意后方能前往，往返旅差費(fèi)一律由邀請單位支付，外出會診醫(yī)師一般不許帶貴重器械以及有關(guān)藥物（具體見外出會診管理 制度）。 各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械，專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查、隨時補(bǔ)充。 若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應(yīng)支援配合，必 要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。 意外死亡者，無論是否醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨召開，時間不應(yīng)超過 24 小時，討論要求同疑難、危重病例。 （ 2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)處同意，科室外人員不得查閱或摘錄。 （ 1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師。 （ 4） 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。每位醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 （ 4）給藥前，注意詢問有無過敏史， 使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （ 2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （ 2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （ 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 檢驗科查對制度 （ 1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢驗?zāi)康?。需即刻?zhí)行的醫(yī)囑，問清后立即執(zhí)行。 （ 2）備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，液體有無渾濁、漏液等，如不符 合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。 （ 7）發(fā)藥、注射或靜脈給藥過程中，如病人有疑問，應(yīng)及時查清核對無誤后，給病人解釋清楚，取得病人理解后，方可執(zhí)行。 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。 十二、醫(yī)患溝通制度 落實各種告知、談話、簽字、登記制度。 行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過司法程序來解決。 各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分 510 分。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量 。 （ 3） 嚴(yán)密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄 。 （ 3） 做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥 。 （ 3） 督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次 。 5 滿足進(jìn)食的需求。 （ 5 ）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 6．質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。疾病診斷、手術(shù)操作名稱應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 （ 5）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。 （ 2）應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。急診、危重病人可先書寫詳細(xì)的首次病程記錄，待病情允許時立即完成住院病歷。 （ 8）首次病程記錄 (入院日志 )必須由經(jīng)治或值班住院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成，首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。患者入院第一周內(nèi)應(yīng)有科主任或具有 副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師查房記錄，每周至少有一次各級醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師審查簽字。 （ 17）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間。 建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 新開展的新技術(shù)、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)處提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)處召開 學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是否在臨床全面開展。 十七、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 （ 16）出院總結(jié)和死亡記錄當(dāng)日完成。 （ 12）手術(shù)病員的術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)列入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡施行特殊處理時要記明施行的方法和時間。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 住院病歷書寫要求 （ 1）住院病歷可由本院醫(yī)師、進(jìn)行醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫 成 字。 （ 2）患者就診（初診及復(fù)診）必須詢問、記錄藥物過敏史。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 9．逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行 機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 2 臥位舒適，符合 病情和治療要求。 （ 2） 各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者 。 （ 2） 年老體弱或慢性病不宜過多活動者 。 （ 3） 癱瘓、驚厥、子癇。 （ 2） 病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等 。 一次性備血 2021ML 以上必須開輸血會診單。 積極向相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時與投訴人進(jìn)行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當(dāng)事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。 二、有關(guān)科室值班交接班制度 藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前 15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅 離職守。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 （ 10）其他治療檢查前查對床號、姓名、性別、年齡、治療、檢查內(nèi)容、部位、時間。 （ 5）使用易過敏藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無過敏史，是否做過敏試驗。 （ 6）執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行 三查 七對 。 （ 5）發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。 （ 3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時，以備必要查對。 （ 2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù) 。安瓿 針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期。 （ 3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 臨床科室查對制度 （ 1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 （ 2） 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 各級醫(yī)師手術(shù)范圍： 根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定 。 術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，特殊病例須有院醫(yī)務(wù)處參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷和記錄本中。 討論程序： （ 1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。若把病人接運(yùn)回院搶救，本專業(yè)無法加床時，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。 危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人