【正文】 面會(huì)診。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。 討論程序： （ 1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍： 根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定 。 臨床科室查對(duì)制度 （ 1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。安瓿 針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期。 （ 3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要查對(duì)。 （ 6）執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行 三查 七對(duì) 。 （ 10）其他治療檢查前查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、治療、檢查內(nèi)容、部位、時(shí)間。 二、有關(guān)科室值班交接班制度 藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前 15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅 離職守。 一次性備血 2021ML 以上必須開輸血會(huì)診單。 （ 3） 癱瘓、驚厥、子癇。 （ 2） 各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者 。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 9．逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行 機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 （ 2）患者就診（初診及復(fù)診）必須詢問、記錄藥物過敏史。 住院病歷書寫要求 （ 1）住院病歷可由本院醫(yī)師、進(jìn)行醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行的方法和時(shí)間。 （ 16）出院總結(jié)和死亡記錄當(dāng)日完成。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)處提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)處召開 學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是否在臨床全面開展。 建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。主治醫(yī)師審查簽字。 （ 8）首次病程記錄 (入院日志 )必須由經(jīng)治或值班住院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 （ 2）應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。疾病診斷、手術(shù)操作名稱應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 6．質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。 5 滿足進(jìn)食的需求。 （ 3） 做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥 。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量 。 行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過司法程序來解決。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 （ 7）發(fā)藥、注射或靜脈給藥過程中，如病人有疑問，應(yīng)及時(shí)查清核對(duì)無誤后，給病人解釋清楚，取得病人理解后，方可執(zhí)行。需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，問清后立即執(zhí)行。 （ 2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （ 2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。每位醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 （ 1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師。 意外死亡者，無論是否醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)召開，時(shí)間不應(yīng)超過 24 小時(shí)，討論要求同疑難、危重病例。 各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械，專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往 (5 分鐘內(nèi)到達(dá) )，不得延誤。參會(huì)專家需對(duì)患者病例、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診療方案做進(jìn)一步討論。 （ 5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 主治醫(yī)師查房制度 （ 1 ）每日查房 1 次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等有關(guān)人員參加。 二、首問負(fù)責(zé)制度 首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 （ 3 ） 不屬于本 科室 、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān) 科室 ，直到有人接待 。 (4) 對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 （ 3）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)利。 專家討論對(duì)病情的分析、進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真記載“專家會(huì)診討論記錄”中，對(duì)有爭論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載。 科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。 （ 2）討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。 （ 1）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下， 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查七對(duì) ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。查對(duì)姓名、性別、年齡。 放射科查對(duì)制度 （ 1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。 用藥、手術(shù)、治療查對(duì)制度： （ 1）口服、注射、輸液用藥前須嚴(yán)格執(zhí)行 三查 七對(duì) 。 十一、值班、交接班制度 一 、醫(yī)師值班、交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師。 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集 ALT、 HbSAg、抗 HIV、抗 HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 （ 3） 可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 （ 1） 醫(yī) 院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。 （ 3）門診病歷有 八有 （主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認(rèn)真填寫，不能遺漏。 （ 2）對(duì)新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽名。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，入院前三天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術(shù)日前一天、術(shù)后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對(duì)病情危重患者和病情突變患者應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。 （ 14）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄。 （ 7）病歷中必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級(jí)醫(yī)生的簽字。 急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （ 1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用 24 小時(shí)制式。 5．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和