【導(dǎo)讀】門在管理中仍有漏洞、相關(guān)政策在貫徹中執(zhí)行不力、監(jiān)督體系也尚未健全。左右的速度遞增。中國社會保障基金包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等五大。的3倍，超過國內(nèi)生產(chǎn)總值的10%。中國勞動和社會保障部說，截至2020年，全國社?；鹄塾嫿Y(jié)余6066億元。中國還建立了資金規(guī)模達(dá)2020多億元的全國社?；饝?zhàn)略儲備。然而，中國社保基金的監(jiān)管一直是棘手的問題。多億元，2020年以來追繳養(yǎng)老保險基金95億元，追回冒領(lǐng)養(yǎng)老金億元。外還有一些違規(guī)使用的基金已無法追回。險制度改革，這一改革將把基礎(chǔ)養(yǎng)老金中“個人賬戶部分”積累起來。從試點(diǎn)前2020年的億元猛增到2020年的億元。政府與州政府來共同監(jiān)管。各個職能部門之間仍然有著不同的分工。根據(jù)這部法律的規(guī)定，美國成立了“社會保障。的主要職責(zé)是，負(fù)責(zé)對兩個基金項目并確保它們的保障與增值。一年度的基金運(yùn)行情況作出評估，并且對下一年度的運(yùn)行情況進(jìn)行預(yù)測。購買國債，在國家做出新的規(guī)定之前，

　　

【正文】 ３、按規(guī)定進(jìn)行失業(yè)登記，并有求職要求的。 申領(lǐng)程序 用人單位應(yīng)當(dāng)及時為其失業(yè)人員出具終止或者解除勞動（工作）關(guān)系和停發(fā)工資（基本生活費(fèi)）日期的證明，告知其按照規(guī)定享受失業(yè)保險待遇 的權(quán)利，將失業(yè)人員的名單自其終止或者解除勞動（工作）關(guān)系之日起，７日內(nèi)報失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并將失業(yè)人員名單報戶口所在地街道辦事處備案。 失業(yè)人員應(yīng)在終止或者解除勞動（工作）關(guān)系之日起６０日內(nèi)，到受理其失業(yè)保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)失業(yè)保險金。 失業(yè)人員申領(lǐng)失業(yè)保險金應(yīng)填寫《失業(yè)保險金申領(lǐng)登記表》，并出示下列證明材料： 本人的居民身份證； 失業(yè)人員原單位出具的終止或者解除勞動（工作）關(guān)系的證明和停發(fā)工資（基本生活費(fèi)）日期的證明； 本人的失業(yè)證； 求職登記證明 ； 計劃生育轉(zhuǎn)遷關(guān)系證明 ； 本人近 期免冠一寸照片４張 勞動保障部門規(guī)定的其他證明材料。 可享受的失業(yè)保險待遇 按月領(lǐng)取失業(yè)保險金。根據(jù)繳費(fèi)年限計算期限 ,期限為 4~24 個月。標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的 80%。 領(lǐng)取失保金期間 ,每月可領(lǐng)取個人月失業(yè)保險金 5%的門診醫(yī)療費(fèi) ,住院的可申領(lǐng)住院醫(yī)療補(bǔ)助金。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失保金期間死亡的 ,可按在職職工同等待遇對其家屬發(fā)放喪葬補(bǔ)助金一次性憮恤金。 女性失業(yè)人員在領(lǐng)取失保金期間生肓且符合國家計生政策規(guī)定的 ,可領(lǐng)取生育補(bǔ)助金。 領(lǐng)取失保金期間 ,免費(fèi)接受職業(yè)介紹 ,職業(yè)培訓(xùn)。 情境 2： 可能出現(xiàn)問題 ： 將曹先生的失業(yè)原因認(rèn)定為主動辭職而判定其失業(yè)屬于非本人意愿失業(yè) 非因本人意愿中斷就業(yè)的是指下列人員： （一）終止勞動合同的； （二）被用人單位解除勞動合同的； （三）被用人單位開除、除名和辭退的； （四）根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第三十二條第二、三項與用人單位解除勞動合同的；用人單位以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動的；用人單位未按照勞動合同約定支付勞動報酬或者提供勞動條件的。 （五）法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的。 政策解答 申領(lǐng)失業(yè)保險金標(biāo)準(zhǔn) 失業(yè)保險金的領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)刈畹凸?資標(biāo)準(zhǔn)的８０％。 失業(yè)人員失業(yè)前所在單位和本人按照規(guī)定累計繳費(fèi)不滿１年的，不領(lǐng)取失業(yè)保險金；滿１年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限為４個月，以后每增加１年增加２個月，最長不超過２４個月。曹先生符合條件，參保期 4 年，按標(biāo)準(zhǔn)可享受 10 個月，若在城區(qū)可每月領(lǐng)取 600 80%＝ 480（元） 長沙市人民政府關(guān)于發(fā)布 2020 年至 2020 年度最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知 長政函〔 2020〕 90 號 各區(qū)、縣（市）人民政府，市直機(jī)關(guān)各單位： 根據(jù)我市上年城鎮(zhèn)居民最低生活費(fèi)支出水平、就業(yè)狀況與就業(yè)人口平均工資增長水平及 2020年居民消費(fèi)品價格水平預(yù)測，經(jīng)市人民政府研究決定， 2020年至 2020 年度我市城區(qū)及長沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)月最低工資標(biāo)準(zhǔn)為 600 元，小時最低工資標(biāo)準(zhǔn)為 元，四縣（市）月最低工資標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，小時最低工資標(biāo)準(zhǔn)為 6元。 此標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行時間為 2020 年 7月 1日至 2020 年 6月 30 日。 情境 3： 政策解答 申領(lǐng)條件 用人單位及其個人按照規(guī)定參加失業(yè)保險１年以上，并足額繳納失業(yè)保險費(fèi)的 方有資格享受 建議 求助于民政部門，按有關(guān)規(guī)定是否具備享受城鎮(zhèn)最低生活保障的資格 注重職業(yè)態(tài)度，因失業(yè)者心理普遍焦急，情 緒波動較大 （六）課后實踐 探討失業(yè)保險如何與就業(yè)保障相融合 醫(yī)療社會保險 一、 實訓(xùn)主題： 醫(yī)療社會保險 二、實訓(xùn)方案 （一）實訓(xùn)目的要求 要求明確醫(yī)療保險的定義、特征，理解基金的籌集、給付項目、支付方式及費(fèi)用分擔(dān)方式。了解當(dāng)前醫(yī)療保險制度改革趨勢及我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、問題及改革情況。 （二）實訓(xùn)形式 案例討論 （三）實訓(xùn)參與人員 實訓(xùn)指導(dǎo)教師、全體同學(xué) （四）實訓(xùn)過程 課程主講教師 交代以下情境和案例 案例 1 李某 1995 年 7月大學(xué)畢業(yè)后到國有企業(yè)性質(zhì)的 A 公司工作。 A 公司經(jīng)濟(jì)效益很好，員工工資 水平較高， 1999 年又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，為所有員工按時足額繳納了醫(yī)療保險費(fèi)，因此李某對自己的工作一直比較滿意。但天有不測風(fēng)云， 2020 年 3 月初，李某因患上了一場大病而住院治療。住院期間， A公司以已為李某按時足額繳納了醫(yī)療保險費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請有關(guān)醫(yī)療待遇。 6 月中旬， A 公司決定發(fā)給尚在住院的李某相當(dāng)于 5 個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金并與李某立即解除勞動關(guān)系。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)益，委托代理人向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)提出申請，請求仲裁機(jī)構(gòu)責(zé)令公司補(bǔ)發(fā)住院期間的病假工資、撤 銷解除勞動關(guān)系的決定。勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)受案后經(jīng)查，裁決 A 公司補(bǔ)發(fā)李某住院期間的病假工資，并撤銷立即解除勞動關(guān)系的決定。 案例 2 1例急性腦出血患者，經(jīng) 手術(shù) 治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié) 賬 ，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。 醫(yī) 生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬 簽訂 自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過補(bǔ)寫證明材料來解決患者的費(fèi)用報銷問題。 案例 3 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。 處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的 “ 報銷 ” 適應(yīng)證（嚴(yán)重 骨質(zhì)疏松 并多發(fā)骨折、 癌癥 骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的 “ 臨床治療適應(yīng)證 ” 與 “ 費(fèi)用報銷適應(yīng)證 ” 兩個概念的不同 完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。 案例 4 1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。 經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了 “ 青光眼濾過術(shù) ” 。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有 “ 抗青光眼類 ” 手術(shù)。由于該患者接受的“ 青光眼濾過術(shù) ” 沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異 ，目的一致，而且后者的手術(shù) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報銷。 （五）實訓(xùn)點(diǎn)評 案例 1 這是一起因企業(yè)不能正確執(zhí)行勞動保障法律法規(guī)而導(dǎo)致侵害勞動者合法權(quán)益的案件。 首先，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔 1998〕 44 號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度是保障職工基本醫(yī)療需求的制度，參 保職工患病或非因工負(fù)傷后，從基本醫(yī)療保險基金中享受的待遇只能是按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)用、診療項目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，但不能申請病假工資及治療期間其他生活方面的補(bǔ)助。這與目前的工傷保險基金、生育保險基金為參保人在工傷治療和生育期間提供生活補(bǔ)貼的規(guī)定是不同的。關(guān)于職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期內(nèi)的生活補(bǔ)助問題， 1951 年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》和 1953 年勞動部發(fā)布的《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》規(guī)定，職工疾病或非因工負(fù)傷停止工作連續(xù)醫(yī)療期間在 6個月以內(nèi)的，企業(yè)應(yīng)該向其支付病假工資；醫(yī)療期限超過 6 個月時，病假工資停發(fā)，改由企業(yè)按月付給疾病或非因工負(fù)傷救濟(jì)費(fèi)。病假工資的支付標(biāo)準(zhǔn)是：本企業(yè)工齡不滿 2 年者，為本工人工資60%；已滿 2 年不滿 4 年者，為本人工資 70%；已滿 4 年不滿 6 年者，為本人工資 80%.勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（勞部發(fā)〔 1995〕 309 號）進(jìn)一步規(guī)定，病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)按有關(guān)規(guī)定支付，但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的 80%.根據(jù)以上規(guī)定，李某的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但其病假工資應(yīng)由 A 公司按有關(guān)規(guī)定支付。 第二，根據(jù)勞動部發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù) 傷醫(yī)療期規(guī)定》（勞部發(fā)〔 1994〕 479 號），醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病不得解除勞動合同的時限；企業(yè)職工實際工作年限在 10 年以下，且本單位工作年限在 5年以下的，醫(yī)療期為 3個月。 A 公司認(rèn)為李某住院治療已經(jīng)超過了醫(yī)療期，仍然不能從事工作，因此決定與其立即解除勞動關(guān)系。然而， A 公司忽略了《勞動法》第 26 條的規(guī)定：勞動者患病或者非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作的，用人單位可以解除勞動合同，但是應(yīng)當(dāng)提前 30 日以書面形式通知勞動者本人。也就是說， A 公司在程序 上違法，它可以以書面形式通知李某將于 30 日后解除勞動關(guān)系，但不能立即解除勞動關(guān)系。 第三，根據(jù)勞動部頒布的《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》（勞部發(fā)〔 1994〕 481 號），企業(yè)與醫(yī)療期滿不能從事工作的勞動者解除勞動關(guān)系，應(yīng)按勞動者在本單位的工作年限，每滿一年發(fā)給相當(dāng)于一個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，同時還應(yīng)發(fā)給不低于六個月工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)?；贾夭『徒^癥的還應(yīng)增加醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，患重病的增加部分不低于醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的百分之五十，患絕癥的增加部分不低于醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的百分之百。 A公司只給李某發(fā)放經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的做法，也違反了以上規(guī)定 。 案例 2 (1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。 (2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能 性。 (3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用 “ 后付制 ” ?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于 其感激和贊譽(yù)之情。 案例 3 (1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。 (2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。 (3)藥品的 “ 臨床使用適應(yīng)證 ” 與 “ 費(fèi)用報銷適應(yīng)證 ” 是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱 “ 經(jīng)驗用藥 ” ）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（ 4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn) 是 “ 低水平廣覆蓋 ” 的原則。 案例 4 (1)“ 抗青光眼類手術(shù) ” 在 1998 年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（ 元 /例，三甲醫(yī)院）。但 2020 年第13 期的北京市物價信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項 “ 青光眼濾過術(shù) ” （基本手術(shù)費(fèi) 元 /例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報銷。 (2)若使一個新項目既能合理收費(fèi) ，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行 “ 新診療項目 ” 申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費(fèi)項目。 (3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備