【正文】 ： 1C 64 膿毒血癥液體復蘇 Sepsis Resuscitation Bundle ? 液體復蘇后仍 SvO270%， ? 1。多巴酚丁胺 20181。g/kg/min， ? 2。輸血至紅細胞壓積 Hct30%。 ? 2C 65 內毒素血癥的防治 多粘菌素 B：結合和 /滅火內毒素 抗 G菌活性。毒副作用大。 殺菌 /通透性增加蛋白（ BPI） 。與 LPS高親和力脂多糖稽核蛋白天然拮抗劑：殺菌活性超級抗生素 抑制腸道內毒素吸收；大黃 血必凈： 100200ml/日。 66 液體和血管活性藥物治療 ? 液體即可以自然或人工的晶體或膠體 1B ? 懷疑低血容量時，補液試驗 1000ml晶體或300500ml膠體超過 30分鐘輸液。 1D ? 當心臟充盈壓（ CVP或 PAOP）增加或血液動力學無改善時，輸液速度應該降低。 1D 67 血管收縮藥物應用 ? 在膿毒血癥中糾正低血壓建議應用去甲腎上腺素或多巴胺等血管收縮藥。 1C ? 低劑量的多巴胺不用于腎功能保護治療。 1A ? 腎上腺素（ 2B）或血管加壓素（ ）（ 2C）可以治療經液體復蘇和高劑量常規(guī)血管收縮藥無效的難治性休克 SSC Guidelines, Crit Care Med 2022 68 強心藥物治療 當心臟充盈壓增加和低心輸出量時，存在心功能被抑制時，推薦應用多巴酚丁胺。 1C 避免使用增加心指數以增加超出正常水平狀態(tài)。 1B SSC Guidelines, Crit Care Med 2022 69 皮質醇激素治療 ? 靜脈注射氫化可的松應用于成人伴有膿毒性休克，雖經液體復蘇和 血管收縮劑治療無效者。 2C ? 如果有氫化可的松時，應該不用地塞米松。 2B ? 如果應用氫化可的松后，可考慮應用氟氫可的松。1C ? 膿毒血癥患者氫化可的松 每天劑量不超過 300mg。1A ? SSC Guidelines, Crit Care Med 2022 70 重組人活化蛋白 C的應用 ? 推薦成人伴有膿度血癥誘導器官功能障礙伴高死亡率（ APACHEⅡ≥25 ）或多器官功能衰竭并且無出血相關的禁忌癥。 2B ? 成人伴有嚴重膿度血癥和低死亡率（ APACHEⅡ20 ）或一器官功能衰竭者不接受 rhAPC。 1A 71 膿毒血癥誘導 ALI/ARDS的機械通氣 ? 目標潮氣量 6ml/kg 1B ? 維持平臺壓 30cmH2O 1C ? 允許性高碳酸血癥被接受維持最低的平臺壓和潮氣量 1C ? PEEP設置避免在呼氣時廣泛的肺塌陷 1C ? 在嚴重的 ARDS可以腹臥位 2C ? 降低 VAP需要頭抬高 3045 176。 2C ? 建議不常規(guī)行 PA檢測 1A ? 建議保守液體療法減少機械通氣時間和在 ICU的時間。 1C 72 血糖的控制 ? 推薦病人伴有膿毒血癥和高血糖者進入 ICU應靜脈應用胰島素降低血糖 。 1B ? 應用胰島素維持血糖 150mg/dl 2C ? 病人接受靜脈胰島素時，應該給與葡萄糖提供熱卡時，應該每 12小時監(jiān)測血糖水平，直到胰島素靜脈輸注速度穩(wěn)定時，每 4小時監(jiān)測血糖。 1C 73 其他 ? 鎮(zhèn)靜，止痛 和神經肌肉阻滯劑（肯定要求鎮(zhèn)靜方案， 1B） ? 腎替代治療（ 2D） ? 碳酸氫鈉的治療（否定， 1B） ? DVT的預防（肯定， 1A） ? 應激性潰瘍的預防（肯定， 1A用 H2RA； ? 1B用 PPI） ? 選擇性消化道去污治療 74 阻斷病程 ? 炎癥平衡 ? 糖皮質激素 爭議 ? 血必凈、烏司他丁 ? 血液凈化 CBP重新認識 強大凈化作用 Blood Purification 傳統 調節(jié)內環(huán)境平衡 Regulate Homeostasis 現代 組織間隙置換作用 Intercellular replacement 最新 75 阻斷病程 ? 凝血平衡 ? 抗凝治療 臟器功能保護與支持 77 78 炎癥反應、 凝血紊亂 微循環(huán)障礙 內環(huán)境紊亂 氧債形成 MODS 灌注壓、灌注容量 微循環(huán) 器官功能保護 嚴重創(chuàng)傷 膿毒癥 79 液體復蘇目標 ? 第一目標：循環(huán)容量的維持 ? 第二目標 保持血氧攜帶能力 ? 第三目標 恢復正常凝血狀態(tài)和內環(huán)境 80 81 ? 灌注壓：多巴胺多巴酚丁胺、去甲腎維持 ? 灌注容量：維持有效血容量（ CVP12cmH2O） PAWP18mmHg) ? 凝血調節(jié) 。肝素抗凝，血必凈 82 ? 白蛋白 +利尿 ? 降低血管通透性：激素、烏司他丁抗炎 ? 降低肺動脈壓力：擴血管藥物 (PGE) ? 連續(xù)血液凈化（液體置換） 83 ? 心功能 多巴酚丁胺、硝酸甘油 呼吸功能 氧療 機械通氣 ? 胃腸道功能 生大黃鼻飼或灌腸 ? 腎臟功能 早期使用速尿， CRRT 84 ? 補充蛋白質及能量過度消耗 ? 增加機體免疫和抗感染能力 ? 保護器官功能和創(chuàng)傷組織修復需要 熱卡分配非蛋白熱卡 1525Kcal/kgd 重視各類維生素和微量元素補充 腸內營養(yǎng)可改善小腸功能，保護腸粘膜屏障 生長激素和促甲狀腺素 85 主動免疫：滅火菌抗原 被動免疫 。丙球、胸腺肽 免疫調理中醫(yī)血必凈 營養(yǎng)免疫 ω3脂肪酸 THANK YOU