【導(dǎo)讀】航空總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

　　

【正文】 子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息 系統(tǒng)，能夠切實地集成實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（ RIS/PACS） 、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HIS） 、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。 電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴(kuò)展使用，以滿足用戶的不同需要。 用戶可以根據(jù)自己需求，進(jìn)行局部調(diào)整，并通過外掛模塊，增強(qiáng)系統(tǒng)功能。 滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求 隨著醫(yī)院集團(tuán)化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。集團(tuán)醫(yī)院下的多個院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn) 數(shù)據(jù)交換和共享。同時，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。 臨床 決策支持 電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。然后進(jìn)入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，收集問題的相關(guān)資料，包括設(shè)計較好的病例對照研究、隨機(jī)對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經(jīng)驗。再對這些資料進(jìn)行分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實 用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法用于病人。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。 決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識和經(jīng)驗的知識庫，推理程序可以根據(jù)這些知識庫中的知識和經(jīng)驗生成建議以支持決策。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識庫中醫(yī)學(xué)知識的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)知識一般有兩個來源，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（指記錄已歸檔的知識）和某一領(lǐng)域的專家（指 16 專家的臨床經(jīng)驗）。現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。針對 任何一種醫(yī)學(xué)知識，系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進(jìn)來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識，并存儲于知識庫中相應(yīng)的位置。 支持 臨床科研 、 數(shù)據(jù)挖掘 及隨訪 病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識的方式保存下來。 電子病歷系統(tǒng)特有的結(jié)構(gòu)化設(shè)計方式， 完全能夠達(dá)到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求，為臨床提供輔助 診斷，為科研、管理提供有價值的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。 系統(tǒng)根據(jù)每個進(jìn)入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸，以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。 支持?jǐn)?shù)字醫(yī)療設(shè)備 電子病歷系統(tǒng) 提供接口模塊， 可以直接 采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等）。這些設(shè)備包括： ICU、血液凈化儀、腦電圖機(jī)、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計等。 支持無線應(yīng)用 由于醫(yī)生和護(hù)士的許多工作都在病人的床邊進(jìn)行，因此，電子病歷系統(tǒng) 能夠完全 支持各種移動應(yīng)用。 系統(tǒng)支持 PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設(shè)備，臨床醫(yī)護(hù)人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息，而護(hù)士可以使用 PDA 進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。 無線臨床信息系統(tǒng)運(yùn)用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費(fèi)過程，便于醫(yī)院管理者及時準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院各項信息，從而利于管理 17 層根據(jù)情況實時做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。 技術(shù)先進(jìn)，運(yùn)維簡單 電子病歷系統(tǒng)采用最先進(jìn)的技術(shù)架 構(gòu)，利于今后的系統(tǒng)功能升級。 支持 目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如 DB Oracle、 SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。 系統(tǒng)運(yùn)維簡單， 用戶維護(hù)人員僅需花精力維護(hù)服務(wù)器部分，改變了以往在大量終端上維護(hù)的麻煩。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護(hù)人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。 18 5 電子病歷系統(tǒng) 主要 功能 模塊 門診 管理模塊 門診管理功能模塊要 能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達(dá)醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用， 醫(yī)護(hù)人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。 19 門診醫(yī)生 工作站 門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統(tǒng)的 門診 醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息，然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行計費(fèi)和收費(fèi)工作，從而完成整個病人的就醫(yī)流程。 門診病歷 門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。整份 病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。 在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有 個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等），家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù) ），既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月），個人生活史（如吸煙史、飲酒史等）， 起病時癥狀。 病歷內(nèi)容 主要 使用 結(jié)構(gòu)化 模板進(jìn)行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接 進(jìn)行調(diào)用。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。 系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī) ICD ICD 病理診斷 編碼 ，以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。 系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。 門診病歷可以進(jìn)行實時的打印輸出，交給病人保留。同時，系統(tǒng)還 可 提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人 的保存。 門診醫(yī)囑 門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內(nèi)容。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進(jìn)行錄入，加快了錄入時間。 20 為了進(jìn)一步 提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經(jīng)驗，事先將一批醫(yī)囑維護(hù)成醫(yī)囑組套，在需要的時候直接調(diào)用，并做適當(dāng)?shù)男薷暮筮M(jìn)行下達(dá)。 同時，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。 門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用 藥的安全性。 電子處方 電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費(fèi)和取藥。 使用電子處方功能可以有兩種方式： 一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進(jìn)行手工簽名或蓋章，交給病人。病人拿處方去交費(fèi)處繳費(fèi)，然后再去藥房取藥。 另一種方式是要將海泰 電子病歷 系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費(fèi)系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費(fèi)系統(tǒng)，病人到收費(fèi)處交納費(fèi)用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中 ，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。 處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。 檢驗 檢查 檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（ LIS）或影像系統(tǒng)（ PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗和檢查結(jié)果返回到 電子病歷 系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。 系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結(jié)果，包括血尿常規(guī)、 生化、肝功能、腎功能、血糖等 常用檢驗項目結(jié)果。 對于 保存的結(jié)果， 電子病歷系統(tǒng)可 提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還 可以 根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結(jié)果進(jìn)行排序， 并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖， 這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標(biāo)的長期變化情況。 對于輔助檢查信息，如 B 超，放射科 造影， 病理 活體組織檢查等，系統(tǒng) 可以直接從相 21 應(yīng)的 PACS 系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。而對于在 PACS 系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠(yuǎn)程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進(jìn)行查看。 預(yù)約 為了保證 慢性病 治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。因此，系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時間。通過預(yù)約，醫(yī)生可以了解到當(dāng)天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時間，以便為其他病人進(jìn)行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。 工作量統(tǒng)計 為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設(shè)計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當(dāng)天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。 門診護(hù)士工作站 分診叫號系統(tǒng) 分診叫號系統(tǒng)主要 針對院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進(jìn)行自動的分診排隊管理。通過合理 的順序呼叫病人進(jìn)入診室進(jìn)行就診，減少人為干預(yù)。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進(jìn)優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進(jìn)行診療活動。 該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊管理、掉隊處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號處理等功能。 門診預(yù)約掛號系統(tǒng) 門診預(yù)約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預(yù)約掛號。該功能包括了現(xiàn)場預(yù)約掛號功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。 門診排班 門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息， 來自于由護(hù)士維護(hù)的排班表，護(hù)士可提前（所排日期 22 未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進(jìn)行相關(guān)修改。 當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要 變化時，已預(yù)約在其名下的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。 住院 管理模塊 海泰 電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足 住院診療工作的實際需要，主要用于幫助住院部醫(yī)護(hù)人員記錄各類住院病歷資料和護(hù)理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，打印病歷資料等。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。 23 住院 醫(yī)生工作站 病歷 書寫 書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護(hù)士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。 電子病歷 系統(tǒng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。 系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病 程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護(hù)理資料，如體溫單、入院評估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。 在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供 結(jié)構(gòu)化模板 的 填寫方式 ，既 可以加快醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。 同時也 為今后的科研統(tǒng)計提供 基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù) 。 在使用結(jié)構(gòu)化模板的時候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生 按照病人的 實際 情況 順序 錄入。同時，為 了保證醫(yī)生錄入的項目不出現(xiàn)遺漏 和差錯 ，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗的功能， 能夠?qū)︿浫雰?nèi)容 進(jìn)行 檢查，以滿足病歷書寫質(zhì)量的要求。 系統(tǒng)中對病歷資料進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。 病歷 打印 由于目前電子病歷還沒有通過國 家法律認(rèn)可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。 電子病歷 系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能，并 可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進(jìn)行定制。 打印功能分為兩種形式。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完 成后打印。另一種是實時打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進(jìn)行手工簽名。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。 住院醫(yī)囑 電子病歷 系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。 24 針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。 一種是使用 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護(hù)士確認(rèn)計費(fèi)并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護(hù)人員查閱，此種方式的優(yōu)點在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易，缺點是醫(yī)生要同時操作兩個系統(tǒng)，比較麻煩。 另一種方式是由 醫(yī)生 通過 電子病歷 系統(tǒng)編輯和下達(dá)醫(yī)囑。 由 電子病歷 系統(tǒng)提供方便的醫(yī)囑編輯 和下達(dá) 功能 ， 完成 HI