【導(dǎo)讀】橈動脈常為首選。此外股、肱、足背和腋。②檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動脈置管；腕部墊一小枕，手臂屈曲60°；，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈。在左手示、中指摸清橈動脈搏動行蹤的引導(dǎo)。蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動脈。外套管送入動脈腔內(nèi)。拔除內(nèi)針，有搏動性血流自導(dǎo)管噴出，證實(shí)導(dǎo)。不暢，此時穿刺針可能偏向一側(cè)或已穿透動脈血管后壁。經(jīng)皮橈動脈穿刺成功率當(dāng)與動。脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。降至最低點(diǎn)，為舒張壓。動脈插管的主要并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。其它并發(fā)癥包括出血、感染、動脈瘤和動靜脈瘺等。導(dǎo)管作橈動脈插管可降低血栓形成。此外，導(dǎo)管的外形及材料也會影響其發(fā)生。一旦橈動脈血栓形成，只要尺動脈血供良好，一般問題不大，穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔除橈動脈測壓管后應(yīng)

　　

【正文】 星期五 地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：郝萬江 內(nèi)容： 徒手操作法鼻空腸管置 入 術(shù) 【適應(yīng)證】 為胃腸十二指腸動力正?；颊呶改c減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)建立通路。 【 禁忌證 】 同經(jīng)鼻胃管置人術(shù)。 【 操作方法及程序 】 1．用品準(zhǔn)備。雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，液狀石蠟或溫開水、棉簽、紗 布、膠布、夾子、止血鉗或鑷子、 50m1 注射器、聽診器、治療巾、彎盤，胃 腸減壓器。 2．根據(jù)應(yīng)用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，作胃腸減壓用，可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管；作腸內(nèi)營養(yǎng)用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。檢查導(dǎo)管是否通暢。 3．置入胃腔前的操作程序及方法。同經(jīng)鼻胃管置人術(shù)。 4．當(dāng)導(dǎo)管插入胃腔后，不同類型鼻腸管可分別按下述方法操作。 (1)螺旋型鼻空腸管：置人胃腔后，即可向管內(nèi)少量注水以激活導(dǎo)引鋼絲涂層的潤滑材料，便可輕松撤除導(dǎo)引鋼絲，使管道遠(yuǎn)端恢復(fù)螺旋狀。繼續(xù)將管 道插入 15~20cm，臨時固定管道使其免受外力牽拉。如果胃動力工常，經(jīng)過 8~12h 管道將自行通過幽門 (采用消化液酸堿度測定和注氣法幫助確定 )，隨后依靠腸蠕動帶動導(dǎo)管至屈氏韌帶以下 20~30cm。胃動力弱的患者，可用甲氧氯普胺 (胃復(fù)安 )或紅霉素激發(fā)胃動力，用阿托品 或山莨菪堿 l0mg 松弛幽門管，有助于導(dǎo)管通過幽門。胃、十二指腸動力障礙的患者，需 X 線或胃鏡輔助 下置管。由于市售的螺旋型鼻腸管不透 X 線，確認(rèn)導(dǎo)管置人空腸可借助 X 線透視。 (2)單腔帶金屬頭鼻腸管：置管人胃腔后，患者取左側(cè)臥位，頭高腳低 (床頭墊高 30cm)，以 記處，切忌急于求成。然后，患者取坐位并上體前傾，反復(fù)做深呼吸5~7 次。再改取右側(cè)臥位，頭低腳高 (頭睡于床尾 )，以 度協(xié)助患者吞管至 75cm 標(biāo)記處，即可開放引流管，抽取消化液確認(rèn)導(dǎo)管位置，隨后依靠腸蠕動帶動導(dǎo)管至目標(biāo)腸段。 (3)雙腔帶氣襄鼻腸管操作程序和方法：見“胃腸減壓”一節(jié)。 【 注意事項(xiàng) 】 1．保持鼻腸管通暢，鼻腸管用于腸內(nèi)營養(yǎng)時，每日喂養(yǎng)畢，需用足量溫開水，沖盡管腔殘留及黏著于管壁的營養(yǎng)液。 2．其 他注意事項(xiàng)鼻胃管置入術(shù)。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄 時間： 2020 年 02 月 18 日 星期五 地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：郝萬江 內(nèi)容： 主動脈球囊反搏 術(shù) 主動脈球囊反搏 (IABP)是一種機(jī)械循環(huán)輔助方法，是指通過動脈系統(tǒng)置人一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣 囊放氣，達(dá)到輔助心臟功能的作用。 1．在心臟舒張期，主動脈瓣關(guān)閉，球囊充氣膨脹，推動血液上、下運(yùn)動：當(dāng)血液逆向流動，使主動脈上段舒張壓升高，冠狀動脈血流量增多，灌注加強(qiáng)，心肌供血供氧改善；血液向下流動，增加腎 動脈的血液灌注。 2．心臟收縮前 (心電圖，波出現(xiàn)時 )氣囊放氣，產(chǎn)生吸引作用，降低左室后負(fù)荷，心臟射血阻力下降，輔助心臟射血、部分降低心肌耗氧量。 【 適應(yīng)證 】 1．高危病人手術(shù)中預(yù)防性運(yùn)用。 2．心臟手術(shù)后脫機(jī)困難者。 3．心臟手術(shù)后心衰，低心排血量綜合征。 4．缺血性心臟病急性心梗并發(fā)心源性休克、頑固性心絞痛、冠脈造影、 PTCA 及冠脈溶栓時的輔助。 5．室間隔穿孔、二尖瓣反流、頑固性嚴(yán)重心律失常。 【 禁忌證 】 1．絕對禁忌證重度主動脈瓣關(guān)閉不全、主 動脈賽瘤破裂、主動脈夾層動脈瘤、腦出血。 2．相對禁忌證不可逆的腦損傷、慢性心臟病晚期、畸形矯正不滿意、有轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤。 【 主動脈球囊反搏裝置內(nèi) 】 1．氣囊導(dǎo)管為一次性使用，根據(jù)氣囊充氣量分為 4m 9m 10mi、l5m 25m 32m 35m 40ml 等，應(yīng)注意病人性別、體重等情況挑選。 2．反搏機(jī)為氣囊驅(qū)動部分，由監(jiān)測部分、調(diào)控部分、真空泵和氣體壓縮機(jī)組成。 【 置人前準(zhǔn)備 】 1．裝置準(zhǔn)備球囊反搏導(dǎo)管、主動脈球囊反搏機(jī)器，壓力檢測裝置 (包括專用換能器、軟包裝生理鹽水、加壓袋 )。 2．器械準(zhǔn)備 靜脈切開包， PVP 碘消毒物品，無菌手套，手術(shù)衣、操作用帽子、口罩。 3．置入前裝置設(shè)定打開 IABP 機(jī)器，檢查氦氣 (200PSI)；連接心電圖導(dǎo)聯(lián) (三導(dǎo)聯(lián)或五導(dǎo)聯(lián) )，或者通過連接線將床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號連接至反搏機(jī)；安裝患者動脈壓力測定裝置，并在測定前清零；選擇波形清晰，有最高 R 波的導(dǎo)聯(lián)。 【 置 入 方法 】 1．穿刺部位選擇。經(jīng)皮股動脈穿刺置入法最常用，股動脈切開置入法已少用，經(jīng)胸升主動脈置入法適用于經(jīng)股動脈不能置人氣囊或心臟手術(shù)過程中。 2．導(dǎo)管選擇。成年男性多選 40m1，成年女性多選 32~40m1， 兒童酌情選擇。 3．從包裝盒中取出 IAB 導(dǎo)管，將導(dǎo)管放入降主動脈距左鎖骨下動脈 2cm，放置術(shù)中注意病人主訴，劇烈腰痛常提示主動脈夾層。除非在導(dǎo)管室放置，否則在置管后必須拍攝胸片明確導(dǎo)管位置。 4．將壓力監(jiān)測裝置與 IAB 導(dǎo)管的中心腔連接，獲得動脈壓力波形，注意不允許在反搏導(dǎo)管囊腔內(nèi)抽血及進(jìn)行手工沖洗或者放置另一路動脈壓力監(jiān)測通路，做抽血用。 【 反搏機(jī)操作 】 1．觸發(fā)模式選擇。壓力觸發(fā)或者心電觸發(fā)，必須評估后選擇可靠的觸發(fā)模式。 2．根據(jù)病情選擇輔助充氣比例。 3．啟動反搏充氣泵。 4．在整個反搏過程中，必 須嚴(yán)格掌握球囊的充放氣時間，用連續(xù)顯示動脈壓力波形的方法，即每個收縮波形后，有“第 2 個收縮波”正好位于較小的第 l 個動脈波后降段上。如果過早充氣將會減少每搏輸出量，增加心室收縮末和舒張末容量，增加心臟前后負(fù)荷。 【 反搏機(jī)撤離 】 血流動力學(xué)監(jiān)測條件下，下調(diào)輔助比例，逐漸撤機(jī)；拔管前球囊放氣；拔管；拔管后至少按壓 20min，后給予加壓；關(guān)氦氣，關(guān)電源；各導(dǎo)線清潔后妥善管理。 【 常見報(bào)警 】 包括觸發(fā)、導(dǎo)管、充氣、系統(tǒng)監(jiān)測報(bào)警。 【 并發(fā)癥 】 1．下肢缺血發(fā)生率約為 47%，表現(xiàn)為缺血肢體疼痛，皮膚蒼白，變涼，足背動 脈搏動消失；預(yù)防：適當(dāng)抗凝，選擇合適的氣囊導(dǎo)管，持續(xù)反搏，注意下肢動脈搏動 (也可用超聲多普勒監(jiān)測 )、溫度、顏色的變化，及時處理異常情況。 2．感染注意無菌操作，合理使用抗生素。 3．出血局部或全身性的出血。局部可給予縫合及沙袋壓迫，全身性的應(yīng)調(diào)節(jié)抗凝藥的使用劑量。 4．導(dǎo)管插入夾層發(fā)生比例約為 1%，一般考慮手術(shù)修補(bǔ)。 5．動脈撕裂穿孔手術(shù)修補(bǔ)。 6．氣囊破裂導(dǎo)管囊內(nèi)見到血液既可肯定，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快抽除氣囊內(nèi)氣，并迅速拔除導(dǎo)管，以防血栓形成。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄 時間： 2020 年 03 月 18 日 星期五 地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：郝萬江 內(nèi)容： 床邊臨時心臟起搏術(shù) 床邊臨時心臟起搏的方法包括經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)皮體外起搏、經(jīng)胸壁穿刺起搏和經(jīng)食管心臟起搏等。臨時心臟起搏 95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即 VVI。本節(jié)敘述在體表心電圖 指引下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時起搏，它由一根靜脈導(dǎo)管電極和一只體外脈沖發(fā)生器組成，不需 X 線指導(dǎo)，用于需要立即起搏的患者。 【 適應(yīng)證 】 1．治療性起搏急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后、嚴(yán)重心肌缺 血等引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重賽性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征 (阿 斯綜合 征 )發(fā)作或近乎暈厥者。 2．預(yù)防性或保護(hù)性起搏冠狀動脈造影及心臟血管介人性導(dǎo)管治療，心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時，心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯飛 將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。 【 禁忌證 】 臨時心臟起搏術(shù)大多用于緊急搶救，故沒有絕對禁忌證。 【 操作方法及程序 】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 (1)一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品。 (2)插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜 脈鞘管、氣囊導(dǎo)向電極導(dǎo)管。 2．靜脈途徑包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及膚靜脈。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈大路， 該入路是離 右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。 3．穿刺方法 16G 或 l8G 穿刺針穿刺靜脈，迸人靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送人擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15~20cm 或右心房后，氣囊充氣 ~，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖 瓣進(jìn)人右心室。 4．電極導(dǎo)管定位與固定根據(jù)心腔內(nèi)心電圖特征可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管位于上腔靜脈時 P 波高大、倒置，位于右房中部時 P 波雙相，導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室時 P 波振幅降低而 QRS 波振 幅增大，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示 ST 段呈弓背向上抬高是重要的電極定位指標(biāo)，迸人肺動脈流出道則 P 波又倒置且 QRS 波幅度減低。依起搏圖形 QRS 波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖形。 右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左柬支傳導(dǎo)阻滯及左前分支阻滯的 QRST 波群，心電軸顯著左偏 (30176。 ~90176。 )， V5~V6 的 QRS 形態(tài)可表現(xiàn)為以 S 波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型， II、 III、 aVF 導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?。右室心尖都是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閱值較為滿意。右室流出道起搏可作為心尖部起搏的一種替代選擇和補(bǔ)充。一般要求起搏閥值應(yīng) lmA()。電極導(dǎo)管安置到位后，用一根無菌導(dǎo)線將導(dǎo)管與體外脈沖發(fā)生器連接起來，將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。乙醇消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。 5．起搏參數(shù)調(diào)節(jié) (1)起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。 一般為 70~80/min，可按具體情況增減。 (2)起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度，一般低于lmA。為了獲得穩(wěn)定奪獲，起搏電流常為閥電流的 3~4 倍，心室起搏一般要求電流 3~5mA，電壓 3~6V。 (3)感知靈敏度：起搏器感知 p 波或 R 波的能力。心室感知靈敏度值一般為 1~3mV。 6．記錄術(shù)后攝 X 線胸片 1 張，記錄 1 份 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。 【 注意事項(xiàng) 】 對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍手術(shù)期中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 1．搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。 2．穿刺部位應(yīng)盡量保持清潔，防止 感染。 3．高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；而缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。 4．除顫放電可能損壞起搏器，故每次除顫后應(yīng)仔細(xì)檢查。 5．備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。 6．由于臨時起搏器的終端暴露在外，故必須予以保護(hù)以防觸電。